Etiske problemstillinger

Hva ville du ha gjort? NFT 7-8/2006

KLOK
Kjerne
Likhet
Omstendigheter
Konsekvenser

Kjernen er det samme som hovedsaken eller det som gjør situasjonen til en etisk konflikt.

Likhet med andre situasjoner som man har erfaring med å løse på en god måte kan tjene som forbilder i forhold til hvordan man bør opptre.

Omstendigheter som har betydning for løsningen av saken innebærer at man må ta hensyn til alle berørte parter, rammebetingelser og andre hensyn som er moralsk relevante.

Konsekvenser. Hva blir konsekvensen for dem det gjelder, både på kort og lang sikt, av å gjennomføre løsningsforslagene?

I etisk regel nr. 1 heter det: Farmasøyten skal arbeide for at legemidler fremstilles, distribueres og brukes til gavn for individ og samfunn slik at helse og livskvalitet fremmes. Arbeidet skal preges av respekt for liv og hensyn til individets selvstendighet og integritet.

Denne regelen setter fokus på farmasøytens arbeid med legemidler. Det er imidlertid grunn til å mene at hensynet til individets selvstendighet og integritet også bør gjelde ved salg av andre varer og tjenester i apoteket. I boken Nærhet og distanse sier Jan-Olav Henriksen og Arne Johan Vetlesen at dersom det ikke tas hensyn til hva en pasient mener, og vedkommende ikke tilkjennes retten til å ha medbestemmelse over sin egen situasjon, krenkes pasientens menneskeverd i og med at vedkommende autonomi settes til side. (I boken presenteres også KLOK-modellen.)

På den annen side sier etisk regel nr. 2: Farmasøyten skal utføre sitt arbeid i henhold til faglige standarder og i overensstemmelse med anerkjente vitenskapelige prinsipper.

Det er grunn til å spørre seg om en del av de nye varene og tjenestene i apotekene tilfredsstiller dette kravet til faglige standarder og anerkjente vitenskapelige prinsipper.

Spenningsfeltet mellom hensynet til individets selvstendighet og integritet, eller retten til selv å velge å kjøpe en vare eller tjeneste, og hensynet til faglige standarder er det viktig å ta stilling til når apotekene tilbyr standig nye varer og tjenester. Bør dette hensynet også gjelde ved salg av beintetthetsmålinger og liknende i apotek? Hvilket prinsipp bør i tilfelle tillegges størst vekt? Reseptar Arvid Kronstad berører denne problemstillingen i sitt bidrag til "Hva ville du ha gjort".

Inger Wabø, tidligere leder av Etikkrådet

Hva ville du ha gjort: Norsk Farmaceutisk Tidsskrift 7-8/2006

Farmasøyt måler beintetthet!

Farmasøyt med lang og tro tjeneste i apotek tilbyr beintettshetsmåling til sin kunder. Tilbudet er det siste i en rekke helsetilbud fra apotekkjedene. Selvtester til en rekke formål selges, blodsukker og blodtrykk måles, og veiledning i kost og vektregulering gis.

Arvid Kronstad, reseptar, Apotek 1 Hvalen, Sandefjord

"Kommersielle hensyn fra eiere blir dominerende, og skaper dilemmaer og konflikter på apotekene", uttaler Farmasiforbundets leder Berit Regland til eget nettsted. "Beintetthetsmåling i apotek tar vi absolutt avstand fra", sier leder i NFF Anne Markestad til www.tidsskriftet.no

Skepsisen til selvtester er stor i fagforeningene og blant leger er det spesielt salg av klamydiatester som kommenteres.

Kjernen
Den siste tids fokus på salg av selvtester i apotek setter også lys på farmasøyters yrkesutøvelse. Er det apotekeieren, fagforeningen eller annet helsepersonell som dominerer eller styrer meg som farmasøyt i mine fortløpende faglige vurderinger i kontakt med kunden? Er dette mer enn en utfordring - er det et etisk dilemma?

Likhet
Selvtester i den form og omfang som vi ser nå er nytt. Men utstyr til måling av ulike verdier i blod og urin, inklusiv blodsukkermåling, har vært solgt i apotek så lenge tilbudet har vært der, uten større debatt. Salg av graviditets- og fertilitetstester til hjemmebruk skapte i sin tid noe debatt og motstand fra legehold. Kvaliteten og brukeregenskaper på selvtester har vært varierende, men utviklet seg med årene. Det har skapt debatt når apotek har tilbudt tjenester som blodsukkermåling, blodtrykksmåling og nå sist beintetthetsmåling. Apotek drives nå, som før, på kommersiell basis. Det betyr at butikkdelen er viktig for eieren. Farmasøyten er opplært i og har god trening i å finne grenser for sine egne fagkunnskaper. Daglig "henvises" mange kunder fr apotek til legen. Mange farmasøyter opplever nok også at legen henviser til apoteket for utdypende informasjon eller opplæring i tekniske hjelpemidler, slik som blodsukkermåling.

Omstendigheter
Det er uten tvil et sterkere press fra dagens apotekeiere enn gårsdagens apotekere på lønnsomhet. Vareutvalget utvides og strekker seg i ytterkanten av det som synes naturlig for apotek som faghandel. Apotek har imidlertid alltid solgt helserelaterte produkter som farmasøyter i prinsippet ikke har faglig bakgrunn for å gi i veiledning om.

Ifølge apotekloven skal farmasøyter som faglig ansvarlig helsepersonell ta ansvar for og kunne veilede om de helserelaterte produktene apoteket tilbyr. Det er altså ikke bare legemidler farmasøyten bør oppdatere sine kunnskaper og ferdigheter om (jf. etisk regel nr. 6). Klamydiatesten som flere apotekkjeder nå ber sine farmasøyter selge, er det faglig strid om, både når det gjelder kvaliteten av testen og det prinsipielle grunnlaget. NFF fraråder alle sine medlemmer å selge klamydiatesten og heller henvise til legen for sikker diagnostikk, nødvendig behandling og smitteoppsporing. Dette under henvisning til at farmasøyten er helsepersonell som har krav til faglig forsvarlighet i sitt arbeid. Allmennleger og gynekologer deler NFFs syn og er kritiske til salg generelt og til kvaliteten av klamydiatesten speiselt. Men det er også grunn til å merke seg at eksperter mener at hjemmetesting av klamydia kan være et alternativ om bare testen holder mål. "Det viktigste er tross alt at klamydiatilfellene oppdages", sier Harald Moi, avdelingsoverlege og professor ved Olafiaklinikken i Oslo, til Legeforeningens tidsskrift.

Konsekvenser
NFF tar absolutt avstand fra beintetthetsmåling og fraråder å selge klamydiatesten. Jeg har imidlertid et selvstendig ansvar som farmasøyt og kan velge å selge selvtester, tilegne meg ny kunnskap og øke mine ferdigheter, både praktisk og i kommunikasjon med kunden og legen. Konsekvensen for meg blir økt kompetanse ut fra en evne og vilje til å tilegne meg og å vise ny kunnskap. I slikt valg bør jeg som fagperson vise selvstendighet og kritisk sans ved å gi kreative tilbakespill til apotekeier. Dette vil bidra til å forberede kvaliteten på produktene og kvaliteten av det tilbudet som gis kunden. Om vi som farmasøyter legger oss på en faglig kollisjonskurs med egen fagforening - hvilke konsekvenser får det? En faglig sunn debatt er viktig for foreningen, apotekkjedene, farmasøytene og ikke minst kunden. Kunden møter kanskje farmasøyter som tar utfordringen med nye helserelaterte produkter i apotek på en ny måte. Tilgjengelighet og lavterskeltilbud, som en rekke av selvtestene og tilbud om beintetthetsmåling er, gjør apotek til mer enn en legemiddelbutikk - en faghandel for helse og legemidler. Dette er vel egentlig ikke noe nytt!

Hva med kundens rett og plikt til på selvstendig grunnlag å ta ansvar for egen helse? Og hvilke konsekvens får det for kunden om farmasøyter ikke vil være med på dette? I debatten om salg av reseptfrie legemidler utenom apotek mente politikere, myndigheter og til dels leger at behovet, kunnskapen og forståelsen for bruk av legemidler forsvarte den ordning vi nå har vent oss til. Det ville forundre meg om helsemyndigheter og politikere vil motarbeide apotekenes rett og mulighet til å gi kundene et lavterskeltilbud som selvtesting og ulike måletilbud på apotekene er. Kvaliteten på de produktene og tjenestene vi tilbyr må vi selvfølgelig hele tiden være kritiske til, og være villige til å oppgradere og fornye.

En stor utfordring for farmasøyten i apotekhverdagen er å ta tid til egen læring og ikke minst legge til rette for riktig informasjon for sine medarbeidere. Et lettere valg vil være å si nei til nye produkter og tjenester som går utover det vi tradisjonelt har tilbudt kunden. Da vil vi ikke møte problematiske spørsmål fra kunden, eller - få spørsmål som farmasøytene ikke bør svare på, som Anne Markestad uttaler til Aftenposten i begynnelsen av juli.

Apotek er faghandel basert på kommersielle prinsipper. Dette kan gi dilemma og konflikter i apotek, mellom kollegaer, forhold til annet helsepersonell og med egen arbeidsgiver. Men innenfor de rammebetingelser som vi jobber under, er dette mer en utfordring enn et etisk dilemma, slik jeg ser det. Hva gjør mine kollegaer med denne nye utfordringen?

Norsk Farmaceutisk Tidsskrift 7-8/2006
Tilbake til toppen

Hva ville du ha gjort? Norsk Farmaceutisk Tidsskrift 5/2006

Spaltene "Hva ville du ha gjort" og "Petitspalten" har vært Etikkrådets faste bidrag i NFT siden 2001. I "Hva ville du ha gjort?" har vi presentert 18 forskjellige etiske dilemmaer, som et panel på seks farmasøyter har drøftet og tatt stilling til. Spalten har til nå ikke gitt rom for grundig etisk refleksjon, bidragene fra panelet har derfor vært i form av kortfattede svar.

I en periode fremover vil vi kombinere de to spaltene. Et medlem av Etikkrådet vil skrive en kort innledning til hver spalte. En eller flere bidragsytere vil så bli invitert til å reflektere over et konkret etisk dilemma ved å benytte elementer som er presentert i innledningen.

Denne gangen presenterer innledningen en modell for etisk argumentasjon, og cand.pharm. Rolf Johansen er bidragsyter.

Etisk stillingtaken
Det er utarbeidet en rekke modeller eller "oppskrifter" som vi kan bruke som hjelp for etisk argumentasjon og stillingtaken. Én modell er KLOK-modellen som Jan-Olav Henriksen og Arne Johan Vetlesen presenterer i boken Nærhet og distanse. Henriksen og Vetlesen hevder at "Hvis vi bare skulle følge vår forståelse uten videre når vi stod overfor et etisk problem, ville vi raskt komme i vanskeligheter. Å ha nærhet til saken er nemlig sjeldent nok - vi må og ha den distansen som ligger i å utvikle en begrunnelse for hva vi gjør". Det er spesielt fire elementer de mener kan hjelpe oss å reflektere over om vi har en god forståelse av situasjonen og løsningen på den:

KLOK
Kjerne
Likhet
Omstendigheter
Konsekvenser

Kjernen er det samme som hovedsaken eller det som gjør situasjonen til en etisk konflikt.

Likhet med andre situasjoner som man har erfaring med å løse på en god måte kan tjene som forbilder i forhold til hvordan man bør opptre.

Omstendigheter som har betydning for løsningen av saken innebærer at man må ta hensyn til alle berørte parter, rammebetingelser og andre hensyn som er moralsk relevante.

Konsekvenser. Hva blir konsekvensen for dem det gjelder, både på kort og lang sikt, av å gjennomføre løsningsforslagene?

Inger Wabø, tidligere leder av Etikkrådet
Til toppen

Hva ville du ha gjort: Norsk Farmaceutisk Tidsskrift 5/2006

Apoteket har nettopp stengt for dagen og det er kun én farmasøyt og én apotektekniker igjen i lokalet. Da banker en av apotekets faste metadonkunder på døren. Avtalen er at han skal ta sin daglige dose under oppsyn av apotekets ansatte, men i dag er han altså for sent ute. "Han har sett oss så vi må vel åpne for ham, ellers blir det bare masse problemer i morgen", sier farmasøyten. "Nei vet du hva, akkurat han der fortjener ikke bedre, så nå går vi", sier apotekteknikeren.

Rolf Johansen, tilsynsfarmasøyt ved Sykehusapoteket Gjøvik og stipendiat på Avdeling for farmasi ved Farmasøytisk institutt, Universitetet i Oslo

Kjernen i dette tilfellet kan sies å være hvor langt apoteket skal være villig til å strekke seg overfor metadonkunder for å bidra til at den daglige dosen blir inntatt.

Likhet med situasjoner som kan tjene som forbilder gjør det naturlig å tenke på hvordan vi opptrer overfor andre kunder som møter en låst dør, når vi er i ferd med å stenge. Normalt ville jeg ikke åpnet døren for slike kunder, men latt dem komme igjen neste dag. Hvis jeg derimot fikk mistanke om at det gjaldt noe viktig, ville jeg forhørt meg om hva det gjaldt. Jeg ville uten tvil sørget for at en som var kommet for sent til å hente en antibiotikamikstur til sitt syke barn, fikk det utlevert, selv om det ble på overtid.

Omstendigheter som har betydning for hva man bør gjøre, innebærer blant annet hensynet til de berørte parter som her først og fremst er metadonkunden, farmasøyten og teknikeren som stenger, apotekets øvrige ansatte og metadonkundens lege. De to ansatte i eksempelet ønsker å opptre forskjellig. I vanskelige situasjoner er det nyttig å lytte til andres synspunkter, men det faglige ansvaret for hva man gjør ligger her på farmasøyten (jf. apoteklovens § 4-4). Kollegiale hensyn bør heller ikke påvirke handlemåten (etisk regel nr. 5). At kunden oppleves som usympatisk er irrelevant, respekt for den enkelte og fremme av helse og livskvalitet må gjelde alle kunder (etisk regel nr. 1). Arbeidet bør utføres i samsvar med faglige standarder (etisk regel nr. 2), og i dette tilfellet er det særlig "Veileder for apotekansatte i forbindelse med legemiddelassistert rehabilitering (LAR)" fra Sosial- og helsedirektoratet som setter en faglig standard. Viktige momenter her er at pasientene skal møtes med kunnskap og respekt, men også at det skal foreligge klare avtaler. Veilederen sier bl.a. at "hvis pasienten kommer etter at apoteket er stengt, får pasienten ordinært ikke legemiddel uten at dette er avtalt på forhånd i det enkelte tilfelle". Helsepersonellovens § 4 pålegger også apotekansatte å "utføre sitt arbeid i samsvar med de krav til faglig forsvarlighet og omsorgsfull hjelp som kan forventes ut fra helsepersonellets kvalifikasjoner, arbeidets karakter og situasjonen for øvrig". En etisk vurdering handler om hvordan det er riktig å opptre overfor andre, men det betyr ikke at hensynet til seg selv er irrelevant. Man må kunne ta med i betraktning hvor langt det er rimelig at man strekker seg i forhold til andre.

Konsekvensene av at kunden ikke får sin faste dose denne dagen vil for ham selv først og fremst medføre ubehag, men det er ingen grunn til å tro at dette i seg selv skal innebære noen helsefare. Derimot kan man ikke se bort fra at det kan øke faren for at han sprekker og skaffer seg narkotika illegalt. Det kan også tenkes at han vil oppsøke legevakten for å få hjelp, noe som betyr merarbeid for dem. For de to apotekansatte kan det tenkes at situasjonen blir ubehagelig hvis de møter kunden utenfor apoteket, og man risikerer at kunden blir ubehagelig neste dag. Personalet vil få merarbeid med å rapportere til legen at dosen ikke ble tatt og avklare eventuelle dosejusteringer.
Konsekvensene av å utlevere dosen til kunden på overtid er først og fremst at de to må jobbe noe lengre denne dagen. På lang sikt kan det bidra til at vedkommende ikke skjønner nødvendigheten av å holde avtaler og ta ansvar for seg selv. Kanskje vil han prøve å tøye grenser også i andre sammenhenger.

Forslag til handlemåte
Ut fra en kortsiktig vurdering er det mye som taler for at man åpner døren og utleverer dosen på overtid. Basert på de tilgjengelige opplysninger er likevel min vurdering at man bør la kunden vente til neste dag. Det hensyn jeg legger størst vekt på er at dette er en pasientgruppe der det å lære seg å holde avtaler og følge spilleregler er en viktig del av rehabiliteringen. Å være hjelpsom for å bidra til at doseringen etterleves denne dagen kan på lang sikt ha en motsatt effekt med tanke på at vedkommende skal lære å ta ansvar for seg selv og fungere som en vanlig samfunnsborger.

Fra Etiske regler for farmasøyter i Norge:

Regel 1:

Farmasøyten skal arbeide for at legemidler fremstilles, distribueres og brukes til gavn for individ og samfunn slik at helse og livskvalitet fremmes. Arbeidet skal preges av respekt for liv og hensyn til individets selvstendighet og integritet.

Regel 2:
Farmasøyten skal utføre sitt arbeid i henhold til faglige standarder og i overensstemmelse med anerkjente vitenskapelige prinsipper.

Regel 3:
Farmasøyten skal gi faglige råd og informasjon om legemidler, og ved veiledning og oppfølging av legemiddelbruk bidra til å løse helseproblemer for den enkelte og for samfunnet.

Til toppen

Etisk problemstilling, kasus 18:

Hva ville du har gjort?

Kasus 18

Du er informasjonsfarmasøyt i apoteket. Apotekkjeden Personal Touch, som eier apoteket, skal starte opp en ny farmasøytisk tjeneste innen røykeavvenning. Tjenesten omfatter 2x15 minutters rådgivning med en måneds mellomrom. Rådgivningen skal bestå i veiledning i riktig bruk av røykeavvenningsmidler, registrering av kundens røykevaner samt forandringsfokusert rådgivning. Prisen på tjenesten er satt til kr 100 per 15 minutter. Denne tjenesten skal tilbys alle kunder som kjøper røykeavvenningsmidler i apoteket.
Siden du er informasjonsfarmasøyt, blir du bedt om å påta deg ansvaret for å starte opp denne tjenesten i apoteket. Du er usikker på hva forandringsfokusert rådgivning innebærer og har heller ikke sett dokumentasjon på at liknende tjenester fører til at flere slutter å røyke.
Ifølge etisk regel nr. 2 skal farmasøyten utføre sitt arbeid i henhold til faglige standarder og i overensstemmelse med anerkjente vitenskapelige prinsipper.

Hva ville du ha gjort?

Hermund Alne:
Formaliserte rådgivningstjenester i apotek kan tjene til å bedre rådgivningen til den enkelte og synliggjøre apotekpersonalets kompetanse. Dersom tjenesten skal betales av kunden, vil dette kunne være en tydeliggjøring av tjenestens verdi. Ofte oppfattes gratistjenester som "verdiløse".
Det er et tilsynelatende stort marked for røykeavvenningsregimer. En vellykket røykeavvenning vil ha store helsemessige gevinster for den enkelte, samt begrense samfunnets ressursbruk. Dette vil følgelig være i tråd med etisk regel nr. 3.
Med tanke på ovenstående, vil innholdet i tjenesten og dokumentasjonen på effekten av den være avgjørende for hvorvidt jeg ville gått inn for oppstart av en slik tjeneste. I første omgang ville jeg tatt kontakt med kjeden for å få nærmere informasjon om forandringsfokusert rådgivning og dokumentasjon for anvendelse av denne i røykeavvenning. Dernest ville jeg undersøkt eventuell dokumentasjon på andre regimer. Egen vurdering av opplegget, samt vurdering av relevant dokumentasjon, vil avgjøre om jeg i det hele tatt vil kunne stå inne for den tjenesten kjeden skisserer. Dersom dokumentasjonen virker like god som alternative avvenningsregimer vil det kunne være aktuelt. Imidlertid vil jeg avklare flere spørsmål før eventuell oppstart: Vil oppstart av tjenesten (inkludert opplæring av ansatte som skal delta i tjenesten) kunne gå på bekostning av andre tjenester/tilbud i apoteket? Vil apoteket ha tilstrekkelige ressurser til å gjennomføre tjenesten på en forsvarlig måte? Hva kreves av lokaler og personalet (tid, ressurser, personlige egenskaper)?

Vegar Andre Eriksen:
Apoteket eksisterer i et omskiftelig konkurranseklima og må være på kontinuerlig søken etter nye oppgaver innenfor sitt hovedfokus. Råd og veiledning i forbindelse med farmakologisk behandling er blant apotekets kjerneoppgaver, og i den sammenheng anser jeg ikke erstatningsterapi med nikotin for å være noe unaturlig satsningsområde. Både aktiv veiledning og innkrevning av betaling for tjenester er imidlertid nytt i apotekbransjen, og apoteket kan vanskelig tillate seg å kreve inn penger for tjenester som har grunnlag i faglig omstridte prosedyrer (dette må ikke tolkes dit hen at jeg synes faglig tvilsomme råd er ok så lenge de er gratis).
Stilt overfor en problemstilling som denne, ville jeg valgt å ta kontakt med kjeden for en redegjørelse angående konseptets vitenskapelige basis. Forhåpentligvis er Personal Touch velsignet med folk som både har faglig ryggrad og evne til å lytte til innspill fra apotekene. Skulle dette ikke være tilfelle, ville jeg søkt å reservere meg mot ansvaret for avvikling av en aktivitet jeg ikke kan stå faglig inne for.

Bendte Larsen:
Hva består den etiske konflikten i?
Lojalitet overfor min arbeidsgiver og å leve opp til etisk regel nr. 2.

Hvem er de berørte partene?
1) Kunden, som har lyst til å slutte å røyke og tiltro til at apoteket jobber seriøst.
2) Apotekeieren, som skal tjene penger og antagelig vil ha en felles image for kjedens apotek
3) Jeg (informasjonsfarmasøyten) som er temmelig sikker på at jeg bryter etisk regel nr. 2, hvis jeg påtar meg ansvar for tjenesten

Begreper og dokumentasjon
1) Forandringsfokusert rådgivning
Jeg synes det ligger i ordene at rådgivningen skal ta sikte på å endre kundens atferd. Men hovedkontoret for "Personal Touch" må kunne gi meg svar på det - eller i hvert fall gi meg en henvisning.

2) Dokumentasjon
Jeg vil undersøke om det finnes dokumentasjon for at liknende tjenester fører til at flere slutter å røyke. Jeg tillater meg å tvile på det, for ifølge den kunnskapen jeg har om å forandre atferd hos mennesker, så kreves det langt mer enn 2x15 minutters veiledning.

Hvilke alternativer har jeg å velge mellom?
1) Jeg sørger for at alle kunder som kjøper røykeavvenningsmidler i vårt apotek tilbys den tjenesten som mitt kjedekontor skisserer, og gjør så godt jeg kan innenfor de gitte rammene.

2) Jeg undersøker hva "forandringsfokusert rådgivning" innebærer og om det finnes dokumentasjon for at liknende tjenester fører til at flere slutter å røyke. Hvis jeg finner ut at forandringsfokusert veiledning er det jeg tror det er, og at det ikke finnes dokumentasjon for at slik veiledning har noen virkning, vil jeg be meg fritatt for å ha ansvar for å delta i tjenesten.

Hva ville jeg ha gjort?
Jeg vil velge alternativ 2. Jeg mener det er viktig at jeg fortsetter å arbeide i overensstemmelse med anerkjente vitenskapelige prinsipper, slik at vi i apoteket kan bevare kundenes tillit og vår egen yrkesstolthet. Jeg mener at det er vi med farmasøytisk utdanning som må ivareta den faglige standard i dagens apotek.

Redigert av Inger Wabø, tidligere leder av Etikkrådet

Fra Etiske regler for farmasøyter i Norge:

Regel 2:
Farmasøyten skal utføre sitt arbeid i henhold til faglige standarder og i overensstemmelse med anerkjente vitenskapelige prinsipper.

Regel 3:
Farmasøyten skal gi faglige råd og informasjon om legemidler, og ved veiledning og oppfølging av legemiddelbruk bidra til å løse helseproblemer for den enkelte og for samfunnet.

Norsk Farmaceutisk Tidsskrift 9/2005
Til toppen

Etisk problemstilling, kasus 17:

Hva ville du har gjort?

Kasus 17

Markedssjef Hans Hansen i legemiddelfirmaet Blockbuster blir ringt opp av cand.pharm. F. Aglig ved et sykehusapotek i Region 6, som spør om firmaet kunne tenke seg å støtte en eller flere av følgende faglige relaterte aktiviteter.

1. En farmasøytisk faggruppe som jobber innen geriatrisk farmasi, ønsker støtte til drift av fagarbeidet. Helst NOK 50 000,-, slik at man kan få inn gode internasjonale foredragsholdere til møtene og generelt holde egenandelen nede for de som deltar på møtet. Som motytelse kan firmaet bli nevnt i invitasjonen og ha utstilling utenfor møtelokalene når gruppen er samlet.

2. En del av faggruppens medlemmer skal snart på FIP-kongress. Kunne firmaet tenke seg å arrangere en middag for medlemmene i løpet av FIP-uken?

3. Det er lite hjelp å få rent teknisk på Agligs sykehus og hun skal ha en poster på FIP. Kan Blockbuster hjelpe henne med å få lagd denne posteren? Tekst og bilder har hun klart allerede.

Hvordan synes du Hans Hansen skal håndtere denne saken?

Lise Borgen Carlson:
Legemiddelindustrien har regulert sitt samarbeid med leger gjennom samarbeidsavtalen mellom Legemiddelindustriforeningen og Legeforeningen, og også Norges Farmaceutiske Forening.

Forespørsel nr. 1: Å støtte en faggruppe til generell drift er ikke aktuelt. Det som derimot kan være aktuelt er å bidra med annonse i et tidsskrift, ha stand utenfor møtelokalene eller et reklamevedlegg i møtematerialet. Hvis kurset/møtet gir farmasøytene timer i forbindelse med en etterutdanning, vil det derimot ikke være mulig å gi støtte.

Forespørsel nr. 2: Når det gjelder middag på FIP-kongressen, tolker jeg det dit hen at gruppen reiser på egen hånd eller sammen med andre. Skal Blockbuster arrangere en middag for faggruppen en av kveldene, kan dette ikke gjøres med mindre det også arrangeres et faglig møte med varighet på minst 1 ½ time. På et slikt møte kan det være enkel bevertning.

Forespørsel nr. 3: Teknisk hjelp til å lage posteren vil i utgangspunktet ikke være noe problem hvis firmaet har slikt utstyr, men må man derimot betale noen for å lage den, blir det vanskeligere.

Hans Hansen må etter å ha gjennomgått "lovligheten" av de ulike aktivitetene, vurdere hva firmaet vil få igjen sett opp mot innsatsen og om det er andre aktiviteter som kunne gitt større motytelser for de samme beløpene. Har Blockbuster produkter innen geriatri? Er geriatri et satsningsområde? Hva får firmaet igjen for å støtte farmasøyter opp mot å støtte leger i den samme helseregionen?

Helene Birkeland:
Denne oppgaven var vanskelig å drøfte ut fra et etisk standpunkt.
Markedssjef Hans Hansen må forholde seg til "Retningslinjer for samarbeid mellom farmasøyter og farmasøytisk industri", en avtale mellom NFF og LMI med virkning fra 1. desember 2000. Her er reglene ganske klare og gir lite rom for diskusjon.

Forespørsel nr. 1: Her er det punkt 2.1 i avtalen som gjelder. Dette er et arrangement i regi av faggruppen, her har industrien anledning til å informere om sine produkt (i dette tilfelle med en utstilling utenfor møtelokalet), men industrien kan verken avkreves eller yte betaling verken i form av penger, gaver eller på annen måte. Konklusjon: Blockbuster kan ikke støtte faggruppen med de ønskede kr 50 000.

Forespørsel nr. 2: Forutsetning for mitt svar: Jeg regner med at FIP-kongressen er et arrangement i regi av farmasøyter og farmasøytiske foreninger, ikke sponset av industrien. Den ovennevnte middag er høyst sannsynlig et rent sosialt arrangement uten faglige innslag. I retningslinjenes punkt 2.2. står det at "Ikke-faglige aktiviteter skal verken direkte eller indirekte bekostes av legemiddelfirmaet". Dersom FIP-kongressen hadde vært sponset av industrien (punkt 2.3), kunne middagen støttes fullt ut hvis den var en del av et faglig program som utgjorde minst 5 timer. Konklusjon: Blockbuster kan ikke sponse denne middagen.

Forespørsel 3: Det fremgår ikke av oppgaven om posterens innhold er et resultat av en avtale om forskning og utvikling eller klinisk utprøvning av Blockbusters legemidler (punkt 3 i retningslinjene). Siden det ikke er nevnt, antar jeg at stoffet som skal publiseres på FIP ikke er relevant for Blockbuster. Jeg synes derfor at det er unaturlig at Blockbuster skal bekoste produksjon av Agligs poster. Selvsagt kan firmaet gjøre det av ren velvilje, men tilskuddet må i tilfelle gis uten bindinger for F. Aglig.

Svein-Erik Vik:
Industriens forhold til yrkesgrupper og yrkesutøvere er et aktuelt tema for tiden, og ikke bare innen farmasi. Enkelte foreninger har funnet det riktig å sette opp regler for slik samhandling (også NFF har tidligere innført slike retningslinjer). Uten direkte å vise til noen av disse vedtatte normene, vil jeg på eget grunnlag redegjøre for mine synspunkter i forhold til de tre forespørslene.
For meg er to ting spesielt viktig i slik samhandling: 1) Et kjøp/betaling skal skje mot vederlag i en konkret vare/ytelse. 2) Åpenhet/offentlighet; Det skal være en åpenhet omkring hvilke transaksjoner som har funnet sted.

Forespørsel nr. 1: Her har jeg ingen særlige problemer. Blockbusters kjøper seg inn med egen stand på arrangementet og med presentasjon i invitasjonen. Pris kan alltids diskuteres, men begge mine punkter er i alle fall oppfylt.

Forespørsel nr. 2: Vi er alle mennesker og ønsker mest mulig for minst mulig (reise og opphold på FIP er allerede betalt av egen lomme), men la oss se på etikken: Er det et definert kjøp av en motytelse? Nei. Åpenhet med hensyn til sponsing? Kanskje de deltakende får høre at "middag er sponset av...", men neppe noen andre, altså: Nei her også. Dette bør ikke Hans Hansen gå inn på.

Forespørsel nr. 3: Et tankekors er det at et offentlig sykehusapotek, som vanligvis ønsker å markere sin distanse fra privat-/markedsøkonomi også finner at de nettopp kan gå til privat sektor for å fylle en slunken kasse. Men: a) Har publisering av resultatene positiv verdi for Blockbuster? b) Offentliggjøres det at publiseringen gjøres med støtte av Blockbuster? Ved positivt svar på begge spørsmål, for all del, gi støtte til et slikt prosjekt som fremmer norsk initiativ til å sette opp internasjonale presentasjoner.

Redigert av Inger Wabø, tidligere leder av Etikkrådet

"Retningslinjer for samarbeid mellom farmasøyter og farmasøytisk industri" ligger på "Vedtekter" under "Om NFF" på www.farmasøytene.no.

Norsk Farmaceutisk Tidsskrift 5/2005
Til toppen

Etisk problemstilling, kasus 16:

Hva ville du har gjort?

Kasus 16

Du er farmasøyt i direkteresepturen i apoteket. En mann kommer inn og leverer deg en resept på Cipramil tabletter. Han forteller at den tilhører den 17 år gamle datteren hans. Resepten er skrevet ut av en allmennlege. Datteren følger etter faren inn i apoteket, men stanser 3-4 meter bak ham. Hun viser tydelig at hun ikke ønsker å delta i noen samtale. Du kjenner verken faren eller datteren fra tidligere. Det er ingen andre kunder i apoteket.
Faren forklarer at datteren ikke vil fortelle ham hvilken type tabletter Cipramil er eller hvorfor hun skal bruke dem. Han ber derfor om at du gir ham denne informasjonen.

Bendte Larsen:

Hva er problemet?
Faren kan selv finne informasjon om Cipramil mange steder, f.eks. i Felleskatalogen og på nettet, men jeg kan gi ham mer nøktern informasjon om Cipramil enn om han leter seg frem til informasjonen. Imidlertid har jeg bare anledning til å gi faren denne informasjonen, hvis datteren gir meg tillatelse til det.

Lover, forskrifter og etiske regler for farmasøyter
Lov om helsepersonell § 21-23: Disse bestemmelsene sier at jeg ikke har anledning til å videreformidle opplysninger jeg får om datterens sykdomsforhold i egenskap av farmasøyt, med mindre datteren gir meg tillatelse til dette - eller hun anses for uegnet til å ivareta egne interesser (Lov om pasientrettigheter).
Etiske regler for farmasøyter: I kommentar til regel nr. 4 presiseres det ytterligere at for at jeg skal velge å sette min taushetsplikt til side, skal hensynet til datterens interesse veie tungt.

Hvilke handlingsalternativer ser jeg?

1) Jeg kan gi faren de opplysningene han selv ønsker, ut ifra den betraktning at han selv kan finne disse opplysningene mange steder, f.eks. i Felleskatalogen, på nettet osv.

2) Jeg kan forklare faren at pga. min taushetsplikt kan jeg kun gi ham de opplysningene han ber om, hvis datteren gir meg tillatelse til det.

3) Jeg kan si til faren noe slikt som: ”Cipramil er et legemiddel som kan brukes for mange forskjellige ting – så det er vanskelig for meg å si hvorfor legen har skrevet dette legemidlet ut til din datter. Er det noe spesielt du tenker på?” Jeg kan da kanskje på denne måte innlede til en mer konstruktiv samtale mellom far, datter og eventuelt meg.

Hva ville jeg ha gjort?
Jeg ville prøve å starte med alternativ 3 og håpe på at det kom noe positivt ut av det. Jeg ville imidlertid være meget bevisst på å ivareta datterens interesser og integritet. Jeg ville ikke la meg villede av at faren selv kan finne informasjon om Cipramil. For meg er det viktigst å holde taushetsplikten. Jeg mener at det er stor forskjell på om:

1) jeg som fagperson utreder om Cipramils virkninger og indikasjoner og påtar meg ansvar for å gå ut over min taushetsplikt ved å insinuere hvilket problem datteren kan ha – og om

2) faren oppsøker informasjon på det åpne markedet. Her er det han selv som velger ut stoff og trekker konklusjoner.

Hermund Alne

Her er det tydelig at datteren ikke vil at faren skal vite hvilke tabletter hun bruker eller hvorfor. Hensynet til datterens selvstendighet og integritet (etisk regel nr. 1) samt kravet til å ivareta taushetsplikten (etisk regel nr. 4) gjør at jeg i denne situasjonen ikke ville gitt faren informasjonen han ber om. Jeg antar at resepten leveres for ekspedering, og vil da sørge for at preparatet utleveres til datteren direkte.

Vegar Andre Eriksen:

Jeg forutsetter at resepten er skrevet ut med tanke på behandling av depresjon. Tilfellets momenter gjennomgås kronologisk.

For det første: SSRI-preparater frarådes gitt til barn under 18 år på grunn av manglende dokumentasjon og mistanke om økt selvmordsfare hos depressive. Resepten er i tillegg skrevet ut av en allmennlege. Her begynner det å lukte av det klassiske farmasøytkasus med obligatorisk forhåning av legestanden. Imidlertid skal det mer til før Vegar Andre Eriksen ringer og skjeller ut forskriveren, for med mindre det dreier seg om polyfarmasi eller leverenzymer som er ute av kontroll, mener jeg at det er håp for våre allmennpraktiserende venner. Følgelig ser jeg ingen grunn til å tvile på at det er blitt gjort en grundig vurdering av pikens befinnende.

Et tredje og svært sentralt poeng er at medikamentell behandling av depresjon kun er en del av en større helhet, hvor også psykoterapi og oppfølgning fra pårørende står sentralt. Heller ikke her kan jeg se at apoteket har noen vesentlig rolle å spille ut over å gi informasjon om legemidlet. Her blir jeg imidlertid direkte konfrontert med at faren forlanger informasjon om datterens medisin. Derfor føler jeg at det nå blir nødvendig å tre inn i aktørrollen. Jeg ville derfor svart følgende: ”Jeg forstår at du som far er bekymret, og denne informasjonen kan jeg gi deg dersom du insisterer på det. Men jeg ser samtidig at din datter ikke ser ut til å være bekvem med situasjonen, og at det nok vil være best om hun føler hun kan fortelle deg om medisinen sin selv.”

Ved å poengtere at dette er informasjon han helst bør få fra datteren, gjør jeg mitt for å ivareta dennes integritet og krav om best mulig oppfølgning av sin situasjon. Hvis faren fortsatt avkrever meg et svar, vil jeg informere generelt om medisinens bruksområder. Faren ber ikke om taushetsbelagte opplysninger, så derfor kan jeg fortelle om legemidlets indikasjoner uten å komme i konflikt med våre yrkesetiske regler.

Dette er en situasjon som fra et klinisk synspunkt kan være interessant, men som er relativt enkel å forholde seg til for apotekfarmasøyten. Apotekets rolle er enn så lenge å gi kunden generell informasjon og rådgivning, og man bør derfor være varsom med å gi seg ut på for vidløftige vurderinger av enkeltkasus.

Redigert av Inger Wabø, tidligere leder av Etikkrådet

Fra Etiske regler for farmasøyter i Norge:

Regel 1:
Farmasøyten skal arbeide for at legemidler fremstilles, distribueres og brukes til gavn for individ og samfunn slik at helse og livskvalitet fremmes. Arbeidet skal preges av respekt for liv og hensyn til individets selvstendighet og integritet.

Regel 4:
Farmasøyten skal iaktta taushet om sykdomsforhold og privatliv til brukerne av farmasøytiske tjenester, og respektere retten til diskresjon.

Norsk Farmaceutisk Tidsskrift 3/2005
Til toppen

Etisk problemstilling, kasus 15:

Hva ville du har gjort?

Kasus 15

En gutt på 20 år har nylig fått diagnosen epilepsi. Legen hans ringte inn en resept til apoteket du jobber på, og i løpet av samtalen ble du informert om at pasienten hadde problemer med å akseptere diagnosen sin. Han ønsker heller ikke at andre skal kjenne til at han bruker legemidler mot epilepsi, fordi han er redd for at de da skal endre oppfatning av ham som person.
Det er du som leverer ut bl.a. karbamazepin, når gutten kommer for å hente det legen har forskrevet. Du ser straks at han ikke er komfortabel med situasjonen. Han er redd for at andre i apoteket skal se hva han får og han ønsker heller ikke informasjon om legemidlene han skal bruke. Det eneste du får sagt er at han må utvise forsiktighet ved bilkjøring med de aktuelle preparatene, og at han generelt bør skaffe seg informasjon om kjøring med motorisert kjøretøy ved den diagnosen har har fått.
En dag i slutten av uken kommer en yngre venninne innom deg på jobb. Hun forteller at de er en gjeng studenter som skal kjøre til København i weekenden og gå på jazzkonsert med en kjent jazzmusiker. En av guttene har fått låne en bil og skal kjøre dem. Av den videre samtalen skjønner du at det er gutten med epilepsi det dreier seg om. Han er tydeligvis en populær type, men det virker ikke som venninnen din vet at han har fått epilepsi.
Det bekymrer deg at en god venninne skal ut på langtur med en person som kan få et epileptisk anfall som setter både eget og andres liv i fare. I tillegg har han nettopp startet å bruke legemidler som tilsier forsiktighet ved bilkjøring. Men er dette ditt problem? Og i tilfelle, hva bør du gjøre?

Helene Birkeland:

Jeg føler at jeg har informert så godt det var mulig i denne situasjonen (ved utlevering av medikamentene). Jeg måtte jo anta at legen har tatt de nødvendige foranstaltninger i forbindelse med førerkort og bilkjøring. I kapitlet om epilepsibehandling i Norsk legemiddelhåndbok 2004 står det følgende:
Personer med epileptiske anfall fyller ikke helsekravene i førerkortforskriftene, men dette kan vurderes etter anfallsfrihet i ett år (Norsk legemiddelhåndbok 2004, T6.1.1.(side 217)).
Slik jeg oppfatter denne regelen, skulle gutten ha vært fratatt førerkortet for så å bli vurdert på nytt etter ett års anfallsfrihet. Jeg kjenner dessverre ikke i detalj til hvordan et slikt bortfall av førerkort gjøres i praksis. Kan det være slik at papirmøllen maler så langsomt at det går lang tid mellom diagnose og fratakelse av sertifikat?
Karbamazepin hører inn under gruppen "Spesielt trafikkfarlige legemidler". Legen plikter derfor å informere unggutten om bivirkningene og forvisse seg om at informasjonen er oppfattet dersom gutten vurderes som kapabel til å føre motorkjøretøy.
Jeg kan likevel ikke si noe til venninnen om guttens diagnose (etisk regel nr. 4), men vil straks ta kontakt med legen og undersøke om det stemmer at gutten ikke er blitt informert om at han ikke har anledning til å kjøre bil med diagnosen han nettopp har fått.
Mitt engasjement skal imidlertid ikke påvirkes av at jeg kjenner en potensiell passasjer. Risikoen ved å sitte på gjelder alle, i tillegg vil han jo også være en fare for andre trafikanter. Jeg ville derfor handlet på samme måte uansett hvem passasjerene måtte være. Hensikten må være å forhindre at kjøringen finner sted (etisk regel nr. 3).
Dersom legen fastholder at gutten kan kjøre, ville jeg sterkt vurdere å kontakte politiet.

Svein-Erik Vik:

Min første innskytelse er å si at det ikke er et problem jeg kan stå ansvarlig for: Faglig har jeg vært profesjonell; forsøkt å veilede, respektert personenes selvstendighet, integritet og rett til diskresjon. Tilfeldigheter har gjort at jeg har samlet de ulike delene av historien. Dessuten: Hvilke muligheter har jeg til å følge opp? To store fyrtårn blinker:
- Helsepersonelloven; "Helsepersonell skal hindre at andre får adgang eller kjennskap til opplysninger om folks legems- eller sykdomsforhold eller andre personlige forhold...."
- Etiske regler nr. 4: "Farmasøyten skal iaktta taushet om sykdomsforhold og privatliv ... og respektere retten til diskresjon."
Å kontakte min venninne i saken er utelukket, og jeg anser gutten og legen som de eneste to personene jeg har mulighet til å kontakte. Gutten synes jeg ikke det er naturlig å oppsøke. Han har vært tydelig avvisende ved utlevering og har krav på sitt privatliv. Min omtanke går dessuten kanskje mest til passasjerene i bilen han skal kjøre. Legen blir dermed den jeg vil ringe. Her kan jeg utfylle med opplysninger om hva jeg oppfattet ved medisinutlevering samt informere om den planlagte bilturen. Legen bør ha gjort vurderinger både i forhold til førerkort generelt og medisinoppstart spesielt. Skal noe gjøre videre, vil jeg la dette være opp til legen; gutten er min kunde, men legens pasient. Jeg har flyttet ansvaret bort fra meg, men å være urolig i weekenden får være min byrde, så vil jeg ringe min venninne på mandag og høre hvordan konserten var...

Lise Borgen Carlson:
Den oppståtte situasjonen er svært vanskelig, og etter min mening har jeg nå fire alternativer; 1) ikke gjøre noe, 2) fortelle sannheten til min venninne 3) ta kontakt med legen eller 4) prøve å ta kontakt med gutten.
Hvorvidt dette er mitt problem som apotekfarmasøyt er vanskelig. Jeg har ved utlevering sagt til gutten at han skal utvise forsiktighet ved bilkjøring, og kan sånn sett hevde at jeg har gjort jobben min. På en annen side er jeg også forpliktet til å forsikre meg om at kunden har forstått informasjonen - noe han helt tydelig ikke har gjort. Jeg mener derfor at jeg bør gjøre noe.
Ved å fortelle sannheten til min venninne vil jeg bryte taushetsplikten, så det er uaktuelt. Neste mulighet er eventuelt å kontakte legen. Selv om det er første gangen vedkommende henter ut epilepsimedisin på apoteket, har jeg ingen ytterligere opplysninger om diagnosen. Jeg kan fortelle legen hva jeg vet, og spørre om han har vurdert pasienten med hensyn til førerkort. Jeg mener å vite at epileptikere kun skal ha førerkort hvis de har god kontroll over sykdommen sin og har vært uten anfall i et bestemt tidsrom. Det siste alternativet er selv å kontakte gutten, men jeg er ikke sikker på om "dama fra apoteket" har størst autoritet i denne sammenhengen og vil neppe oppnå mer enn det jeg gjorde fysisk på apoteket ved utleveringen.
Min konklusjon blir derfor at jeg bør kontakte legen og spørre hvorvidt det er vurdert om førerkortet skal inndras eller ikke. Jeg overlater da "problemet" til en annen, men også til en som vil ha langt større kjennskap til pasientens tilstand. Nydiagnostiserte epileptikere behandles som regel av nevrologer og en vurdering av hvorvidt førerkortet skal inndras eller ikke kan jo allerede være gjort.

Redigert av Kjersti Bakken, tidligere leder av Etikkrådet

Fra Etiske regler for farmasøyter i Norge

Regel 3:
Farmasøyten skal gi faglige råd og informasjon om legemidler, og ved veiledning og oppfølging av legemiddelbruk bidra til å løse helseproblemer for den enkelte og for samfunnet.

Regel 4:
Farmasøyten skal iaktta taushet om sykdomsforhold og privatliv til brukerne av farmasøytiske tjenester, og respektere retten til diskresjon.

Norsk Farmaceutisk Tidsskrift 12/2004
Til toppen

Etisk problemstilling, kasus 14:

Hva ville du har gjort?

Kasus 14

Du er forsker, ansatt på universitetet, og har i lengre tid arbeidet med utvikling av en substans som ser ut til å kunne ha et stort potensial innenfor behandling av HIV-positive. Det har vært en lang og kostbar prosess, og hvis de gjenstående analyser og forsøk holder mål, vil arbeidet du har gjennomført representere et gjennombrudd på dette feltet. Samfunnsnytten, dersom dette settes i produksjon som legemiddel, vil være stor, særlig sett i et globalt perspektiv. For deg som forsker vil det bety internasjonal oppmerksomhet, heder og ære. Du er villig til å satse mye for at det gjenstående arbeidet skal bli fullført og resultatene publisert.

På universitetet er imidlertid forskningsmidlene knappe, og det er kamp om kronene. Du trenger tilførsel av en stor sum penger for å fullføre arbeidet, og det synes klart at universitetet ikke vil kunne innfri ditt behov innenfor en akseptabel tidsramme.

Et kjent legemiddelfirma har fått nyss om arbeidet ditt og tilbyr seg nå å dekke utgiftene dine, utover det universitetet dekker, slik at du kan få fullført arbeidet. De stiller imidlertid én betingelse og det er at de skal ha full kontroll over hvilke resultater som kan publiseres. Firmaet har også interesse i et annet pågående forskningsprosjekt, men ønsker bare å støtte ett av de to prosjektene, så de vil ha en rask tilbakemelding på om du godtar betingelsene de har satt.

Bendte Larsen:

Hva består den etiske konflikten i?
Hvis jeg går med på legemiddelfirmaets betingelse om at de skal ha full kontroll over hvilke forskningsresultater som skal publiseres, risikerer jeg å være med på å lansere et legemiddel som har negative virkninger man unnlater å gjøre oppmerksom på.
Hvis jeg ikke går med på legemiddelfirmaets betingelser, vil jeg kanskje være årsaken til at et viktig legemiddel i HIV-behandlingen bruker altfor lang tid på å komme på markedet eller ikke komme på markedet i det hele tatt.

Etiske regler for farmasøyter
Regel 1 sier at jeg skal arbeide for at legemidler fremstilles og brukes til gagn for individ og samfunn. Det kan bety at jeg bør gå med på firmaets betingelser, og det kan bety det motsatte. Hva som på lang sikt vil være det beste for individ og samfunn, har jeg ikke oversikt over. Regel 2 sier at jeg skal utføre mitt arbeid i henhold til anerkjente vitenskapelige prinsipper. Det gjør jeg ikke, hvis jeg godtar at viktige deler av mine forskningsresultater holdes tilbake.
Kan det likevel tenkes at det er forsvarlig å gå med på firmaets betingelser fordi legemidlet er så viktig i behandlingen av HIV-pasienter, at dette overskygger eventuelle upubliserte bivirkninger?
Regel 5 sier at jeg ikke skal la personlige hensyn hindre meg i å utføre mitt yrke profesjonelt. Hvis jeg lar legemiddelfirmaet bestemme hva som skal publiseres, for selv å oppnå internasjonal oppmerksomhet som forsker, handler jeg ikke i tråd med regel 5.

Hva ville jeg ha gjort?
Jeg vil definitivt avslå legemiddelfirmaets tilbud ut fra betingelsene de stiller. Selv om det er rom for tvil i tolkningen av regel 1 og 2, endrer det ikke mitt standpunkt. Jeg vil eventuelt forsøke å forhandle med firmaet om mer objektive betingelser.

Hermund Alne

Verdens legeforening har vedtatt etiske prinsipper for medisinsk forskning (Helsinki-deklarasjonen). I artikkel 27 slås det fast at ”Når forskningsresultater publiseres, er forskerne forpliktet til å bevare resultatenes nøyaktighet. Negative så vel som positive resultater skal publiseres eller på annen måte gjøres allment tilgjengelig”. Dette mener jeg er gode og viktige prinsipper.
Jeg har for så vidt ikke noe prinsipielt imot at private interessenter bidrar økonomisk til forskning ved offentlige institusjoner, men i dette tilfellet ville jeg avslå tilbudet. For meg er det opplagt at resultatene fra utvikling og utprøving av denne substansen skal publiseres, uavhengig av utfall. Riktignok vil samfunnsnytten være stor dersom substansen gir gode resultater i behandlingen av HIV, og det er viktig å få fullført dette prosjektet.
Imidlertid vil det kunne gi alvorlige konsekvenser dersom substansen markedsføres og tas i bruk uten at avdekkede bivirkninger og ulemper blir publisert. Dette handler også om min integritet som forsker. Hvilke begrunnelser firmaet har for å sette en slik betingelse, kan man jo bare gjette seg til. Kanskje man er redd for at denne substansen kan utkonkurrere eksisterende substanser firmaet har i markedet, og av den grunn ønsker å unngå positiv omtale. Eller kanskje man virkelig satser på å få markedsføringsrettighetene til denne substansen og derfor ønsker å unngå negativ omtale.
Mitt avslag innebærer en mulighet for at prosjektet ikke blir fullført, og at den lange og kostbare prosessen frem til i dag har vært forgjeves. Imidlertid vil jeg tro at det finnes andre som kunne være interesserte i å støtte prosjektet økonomisk for å få det fullført, og da uten å sette betingelsene som nevnes her.

Vegar Andre Eriksen

Premissene for et resonnement rundt problemet kommer klart frem i kasuspresentasjonen: universitetet har ikke penger til meg. Da vil jeg være åpen for å ta imot penger fra et legemiddelfirma.
Jeg vil selvfølgelig være bevisst min sterke forhandlingsposisjon, og regner med at firmaet har gjort sitt fremstøt med tanke på videre samtaler. Vil ikke dette selskapet gi meg kontroll over resultatene mine, finnes det sikkert andre i samme bransje som kan tenke seg å forske på og videreutvikle den nye medisinen mot HIV. Derfor vil det naturligvis ikke være aktuelt å gi fra seg kontroll over publisering av et så lovende forskningsarbeid. Et annet poeng er at min arbeidsgiver, universitetet, allerede har investert store ressurser i prosjektet. Private selskaper med ”ubegrensede” ressurser bør ikke ha anledning til bare å ”toppe kaken”, for så å bestemme hva som skal publiseres av forskning som i stor grad er utført med skattebetalernes penger.
Samtidig må selv den mest idealistiske forsker innse at på et punkt må en profesjonell aktør ta over prosjektet, særlig når bevilgende myndigheter på universitetet utviser en slik mangel på prioriteringsvilje. Strangt tatt er det heller ikke statens oppgave å produsere legemidler, og de fleste fremskritt innen medikamentell behandling av syke kommer vel som resultat av samarbeid mellom grunnforskning på universitetet, farmasøytisk industri og helsevesenet.
Jeg ville med andre ord gått inn i forhandlinger med legemiddelfirmaet med sikte på et kompromiss mellom samfunnsnytte og selskapets legitime ønske om profitt samtidig som jeg bevarer min integritet som vitenskapsmann. Verken mer eller mindre.

Redigert av Kjersti Bakken, tidligere leder av Etikkrådet

Fra Etiske regler for farmasøyter i Norge

Regel 1:
Farmasøyten skal arbeide for at legemidler fremstilles, distribueres og brukes til gavn for individ og samfunn slik at helse og livskvalitet fremmes. Arbeidet skal preges av respekt for liv og hensyn til individets selvstendighet og integritet.

Regel 2:
Farmasøyten skal utføre sitt arbeid i henhold til faglige standarder og i overensstemmelse med anerkjente vitenskapelige prinsipper.

Regel 5:
Farmasøyten skal ikke la personlige eller kollegiale hensyn hindre en yrkesutøvelse preget av faglig integritet og profesjonalitet.
Norsk Farmaceutisk Tidsskrift 9/2004

Norsk Farmaceutisk Tidsskrift 5/2004
Til toppen

Etisk problemstilling, kasus 13:

Hva ville du har gjort?

Kasus 13

Det står en ung jente i skranken og gråter. Hun vil at du skal selge henne de sterkeste smertestillende tabletter du har. Hvor hun har vondt, kan hun ikke forklare - bare at du må hjelpe henne. Smerten er ikke til å holde ut.
Situasjonen utspiller seg på et sykehusapotek. Apoteket er fullt av kunder. Alles blikk er vendt mot den gråtende jenta. Forventningen om at du skal hjelpe henne, henger i luften. Men du nøler. Rundt håndleddet hennes henger et navnebånd fra sykehuset. Jenta bekrefter på forespørsel at hun er innlagt på nevrologisk avdeling. Du forsøker å si at alt hun trenger av hjelpemidler vil hun få på sengeposten. Det er hun imidlertid svært uenig i. Legene der forstår ingenting og er ute av stand til å hjelpe henne. Stemningen i lokalet begynner å bli anspent. Forventningene til at du skal kunne løse situasjonen, som alle nå føler ubehagelig, stiger. Jenta gråter stadig høyere, hun er utålmodig og du føler deg presset til å foreta deg noe.
Du lar henne få kjøpe en pakke Paracet. Hun betaler og går mot automaten med drikkevann. Du følger henne med øynene og ser at hun åpner pakningen og putter tabletter i munnen mens hun går. Minst fem tabletter klarer hun å tygge i seg før hun skyller det hele ned med et glass vann. Du går mot henne for å snakke med henne, men hun kaster esken, putter resten av brettet i lommen og løper ut av apoteket. Hva nå?

Hvilke etiske vurderinger ville du legge til grunn og hvordan ville du håndtert situasjonen dersom du fikk mulighet til å starte på nytt?

Lise Borgen Carlsson:

Når jenta forlater apoteket, ville jeg følge etter henne for å prøve å få henne til å snakke med meg. Jeg har vært vitne til at hun har tatt flere paracetamoltabletter. Dette kan være helsefarlig avhengig av hva hun har inntatt tidligere på dagen. Siden jeg har vært vitne til dette, må jeg foreta meg noe. Oppnår jeg kontakt med jenta, vil jeg prøve å overtale henne til at vi sammen går til nevrologisk avdeling, alternativt at hun blir med inn på apoteket igjen og at vi ringer avdelingen derfra.

Et annet scenarium, er at jenta ikke vil snakke med meg og løper av gårde. Mitt dilemma blir da hva jeg skal foreta meg. De etiske reglene sier jeg skal iaktta taushet om sykdomsforhold og privatlivet til brukere av farmasøytiske tjenester og respektere retten til diskresjon. Men i en situasjon hvor jenta løper av gårde, vil jeg sette taushetsplikten til side og kontakte nevrologisk avdeling umiddelbart.

Siste del av oppgaveteksten gir meg anledning til å starte på nytt.

Når jenta står gråtende i skranken, er det første jeg ville forsøke å ta jenta med meg inn på informasjonsrommet. Jeg ville ha som mål for samtalen at vi sammen skulle kontakte nevrologisk avdeling, eventuelt at jeg kan snakke med dem for henne. Jeg vil hun skal føle at jeg tar henne på alvor og prøve å vinne hennes tillit. Forhåpentligvis bidrar det til å roe henne ned. Jeg vil forklare at de smertestillende midlene jeg eventuelt kan selge henne, mest sannsynlig ikke vil hjelpe på hennes smerter. Jeg vil forklare at interaksjonsproblematikk også kan være et problem. Jeg prøver å få henne til å forstå at det er best for henne at vi tar kontakt med avdelingen.

Helene Birkeland:

Den reelle situasjonen
I den situasjonen som oppstod, ville jeg øyeblikkelig tatt kontakt med nevrologisk avdeling og forklart at en av deres pasienter nettopp hadde inntatt minst fem tabletter Paracet, slik at de kunne overvåke utviklingen og hennes videre medisinering. Dette ville være i strid med etisk regel 4, men samtidig understøttes av regel 1 og 3. Når jeg her velger å sette taushetsplikten til side (rapportere til andre helseprofesjoner), begrunner jeg det med hensynet til brukerens helse.

Dersom jeg kunne startet på nytt
Jeg ville si til jenta at hun måtte snakke med legen på sengeposten for å få de medisinene hun trengte. Jeg ville tilby meg å ringe avdelingen for å få bekreftet dette (selv om det sannsynligvis ikke ville overbevise jenta).
Dersom denne tilnærmingen ikke førte frem, ville jeg foretrukket å selge henne et ibuprofenpreparat på grunn av lavere forgiftningsfare (etisk regel nr. 3). Jenta synes å være svært ustabil i sin oppførsel. Jeg ville ikke latt meg påvirke av de andre kundenes forventninger om at jeg skulle gi henne noe, men tror tvert imot at de ville respektere min henstilling til jenta om at hun måtte forholde seg til den behandlingen nevrologisk avdeling ga henne. Som farmasøyter og helsepersonell er det vår oppgave å tenke på kundens beste selv om det skulle innebære at vi fraråder et kjøp.

Svein-Erik Vik:

Tenk den som får muligheten til å se fasiten og deretter få "starte på nytt". For ikke å ende opp med det samme resultatet, hva ville jeg har gjort anderledes?

Allerede tidlig burde jeg forstå at denne situasjonen krever mer enn å vurdere om jeg skal ekspedere smertestillende eller ikke. Et fortvilet menneske, følelsesmessig i ubalanse; Her kreves ikke bare faglig vurdering og veiledning om legemidler, men i enda større grad den menneskelig siden av meg som helsepersonell. For det første må jeg få henne ut av fokus for alles oppmerksomhet til et informasjonsrom eller en avskjermet reseptur. Dette er ikke noe som kan spilles for åpen scene. Hun bekrefter at hun er innlagt på sykehuset og at ingen riktig forstår hvor ille hun har det. Jeg ville gjerne kontakte avdelingen, men vil ikke la henne vente alene mens jeg ringer, så jeg spør istedet vennlig om jeg skal bli med henne og hjelpe å forklare. - Kan hun fortelle meg mer om hvor hun har vondt? Hun er blitt litt roligere nå, og sier at smertene sitter mange steder i kroppen. Legene gir henne medisinen hun trenger mest, men hun vil gjerne ha noe hun kunne styre selv også. Smertene varierer, og medisinen får hun til faste tider. Jeg forteller henne om riktig bruk av paracetamol, ber henne gi avdelingen beskjed og lar henne kjøpe en pakke Paracet. Hun betaler og går mot automaten med drikkevann. Jeg følger henne med øynene...

Redigert av Kjersti Bakken, tidligere leder av Etikkrådet

Fra Etiske regler for farmasøyter i Norge:

Regel 1:

Farmasøyten skal arbeide for at legemidler fremstilles, distribueres og brukes til gavn for individ og samfunn slik at helse og livskvalitet fremmes. Arbeidet skal preges av respekt for liv og hensyn til individets selvstendighet og integritet.

Regel 3:

Farmasøyten skal gi faglige råd og informasjon om legemidler, og ved veiledning og oppfølging av legemiddelbruk bidra til å løse helseproblemer for den enkelte og for samfunnet.

Regel 4:

Farmasøyten skal iaktta taushet om sykdomsforhold og privatliv til brukerne av farmasøytiske tjenester, og respektere retten til diskresjon.

Norsk Farmaceutisk Tidsskrift 5/2004
Til toppen

Etisk problemstilling, kasus 12:

Hva ville du har gjort?

Kasus 12

Du er apoteker på et apotek som er med i Metadon-programmet. Dere har brukere som kommer daglig eller ukentlig for å få sine avtalte doser. Blant dem er også to harde misbrukere i tjueårene som er samboere og innmeldt som et par i programmet. "Eva" og "Adam" kommer hver uke for å få Subutex. Det har de gjort i et halvt år, og det har aldri vært noe trøbbel med dem.
En dag de er der for å få dosene sine, sitter de i informasjonsrommet sammen med den yngste av farmasøytene. Noen må ha mistet en "lansett" man bruker til å ta blodprøve med, for "Adam" finner en slik på gulvet, tar den opp og sier: "Jøss, æ'kke det en sånn dings man stikker seg i finger'n med?" Hvorpå han stikker seg selv i fingeren, så blodet pipler frem. Han flirer litt, og før noen får sukk for seg tar han "pennesplitten" og stikker den hardt inn i låret på farmasøyten. Huden perforeres, det blør så vidt. Handlingen er fullstendig uventet, og stikket vondt, så farmasøyten gir fra seg et skrik som tilkaller deg. Du reagerer spontant og sier til ham at "sånt gjør man ikke", "slik oppførsel vil ikke bli tolerert". Han synes å forstå det og mumler en beklagelse. Det skjer ikke noe mer, og samboerparet går etter at de har fått Subutex.
Etterpå kommer dere i tanke om at farmasøyten kan være utsatt for smitte (HIV, hepatitt). Dere kontakter legen og de ansvarlige på Metadon-temaet, og det iverksettes smitteverntiltak for å sikre farmasøyten.
Saken er imidlertid noe mer enn et tilfelle av uakseptabel oppførsel fra en kunde. Det "Adam" har gjort, rammes av straffeloven og bør anmeldes. Det mener også ledelsen i Metadon-teamet. Som arbeidsleder har du ansvar for å se til at lovverket håndheves, slik at dine ansatte ikke lider overlast på jobben.
En anmeldelse vil imidlertid føre til at både "Adam" og "Eva" blir ekskludert fra Metadon-programmet. Det er kanskje begynnelsen på slutten for dem. Og hvis farmasøyten ikke er smittet, har for så vidt ingen skade skjedd. På den annen siden er det preventive hensyn å ta . Kanskje kan noe tilsvarende skje igjen dersom man ikke reagerer kontakt.

Hva ville du ha gjort?

Vegard Andre Eriksen

Det kan være en utakknemlig jobb å måtte ta avgjørelser som berører og til og med kanskje avgjør menneskeskjebner. En måte å nærme seg problemet på, er å vurdere hensynet til "Adam" og "Eva" opp mot hensynet til kunder og ansatte på apoteket. All den tid rusavhengighet defineres som en sykdom, har misbrukere krav på oppfølgning fra offentlige helsetjenester på lik linje med mennesker med for eksempel benbrudd eller hjertelidelser. Følgelig har også apoteket en naturlig rolle med hensyn til utlevering av legemidler til behandling av rusmisbruk.

På den annen side tyder hendelsen på informasjonsrommet på at "Adam" er en fare for sine omgivelser og trenger rammer rundt sin medisinering som apoteket ikke kan tilby. Videre er det irrelevant hvorvidt farmasøyten er smittet eller ikke, og uten å gå inn på drøftelser om menneskeverd eller menneskesyn vil jeg som presumptivt ansvarlig sjef vanskelig kunne forsvare å bevisst utsette mine arbeidstakere eller kunder for mennesker som utviser en slik adferd, selv om det bare er en gang i halvåret eller sjeldnere.

For det tredje vil min eventuelle anmeldelse av "Adam" ifølge situasjonsbeskrivelsen også utestenge "Eva". Uten at jeg kjenner det formelle rundt å være registrert i programmet som par, høres det både urimelig og umenneskelig ut at hun også skal bli rammet. Min konklusjon blir at jeg av hensyn til de ansatte, apotekets kunder og naturligvis meg selv ikke ønsker "Adam" som Subutex-klient på mitt apotek, og dermed velger å anmelde ham. Jeg ville i det lengste forsøkt å finne en ordning med ledelsen i Metadon-programmet som sikret "Adam" Subutex gjennom en annen kanal enn apoteket, og i alle tilfeller talt for å skjerme "Eva" fra å måtte straffes for mannens oppførsel.

Hermund Alne:

Apotekets deltakelse i legemiddelassistert rehabilitering av rusmisbrukere er viktig. Imidlertid krever det at personalets sikkerhet ivaretas.
Jeg mener det er vedkommende som ble utsatt for overgrepet, som i første omgang skal vurdere anmeldelse. Som leder vil det være viktig for meg å støtte vedkommende, uansett hvilken konklusjon han/hun kommer frem til. Skulle han/hun velge ikke å anmelde forholdet, må jeg likevel vurdere anmeldelse av hensyn til det øvrige personalet. Dette vil jeg informere vedkommende om på forhånd.

Angrepet på min medarbeider er straffbart etter straffeloven, men bør ikke anmeldes av denne grunn alene, ettersom det vil kunne få alvorlige konsekvenser, både for "Adam" og "Eva". Det faktum at "Eva", som uskyldig part i dette, også vil bli straffet, er et vektig argument mot anmeldelse.

Det som taler for anmeldelse, er det preventive aspektet. Mine medarbeidere skal i så stor grad som mulig beskyttes for slike hendelser. Selv om det ikke har vært trøbbel med paret tidligere, viser "Adam" at han kan handle irrasjonelt og utsette personalet for betydelig fare.

Hvorvidt farmasøyten faktisk ble smittet eller ei som følge av angrepet, er ikke relevant i vurderingen av anmeldelse. "Adam"s handling utsatte farmasøyten for en betydelig risiko, og det er ikke formildende om det går bra. Jeg antar at vurderingen om hvorvidt apoteket i det hele tatt skal være en del av et rehabiliteringsprosjekt, allerede er grundig diskutert med personalet, og at vi skal fortsette med dette. Det er negativt for "Adam" og "Eva" å miste sine rettigheter til legemiddelassistert rehabilitering, men det gir trolig plass til oppstart for to andre misbrukere. Denne kundegruppen utgjør kanskje en større risiko for personalets sikkerhet enn øvrige kundegrupper, og det er ikke sikkert at nye misbrukere vil utgjøre en mindre risiko enn "Adam" og "Eva". Dette må også tas med i betraktningen.

Ledelsen for Metadon-teamet er for en anmeldelse, og det bør vektlegges. Selv heller jeg nok til å ville anmelde forholdet, avhengig av i hvilken grad paret kan snakkes til rette, for å unngå slike episoder i fremtiden. I alle fall ville jeg drøftet ovenstående argumenter med hele personalet, og latt deres synspunkter veie tungt med henblikk på den endelige avgjørelsen.

Bendte Larsen

Oppgaven oppgir at det "Adam" har gjort, rammes av straffeloven og bør anmeldes. Ledelsen i Metadon-teamet er av samme mening. Jeg har ikke funnet lovteksten, men går ut fra at dette er norsk lov. Jeg kjenner ikke til andre lover, forskrifter eller retningslinjer som er relevante i denne saken. I våre egne etiske regler finner jeg ikke noe som kan gi meg hjelp til å vurdere dette tilfellet.

For meg består den etiske konflikten i:

- om jeg skal følge norsk lov og medvirke til at saken blir anmeldt.

Anmelder jeg, blir "Adam" og "Eva" ekskludert fra Metadon-programmet. Det er ikke min sak å vurdere konsekvensene av at "Adam"s handling anmeldes. Det er politiets oppgave å vurdere hvilke følger handlingen skal få for "Adam" og "Eva". Jeg må tenke på mine ansatte og ta vare på dem så godt som mulig.

- om jeg skal forsøke å hindre at saken blir anmeldt av hensyn til de to brukerne

Sett fra apotekets ståsted har de to fungert problemfritt i samfunnet i et halvt år ved hjelp av behandlingsopplegget. Blir de nå kastet ut, kan det bli problemer både for dem og for samfunnet. Vi vil være helsearbeidere, og da bør vi også være en del av behandlingsteamet, når det er behov for det. Jeg tror ikke det vil ha noen preventiv virkning å anmelde saken. For meg virker en anmeldelse mer som en hevn. De samfunnsmessige konsekvenser blir langt større ved å "kaste begge ut i kulden".

Det er lite sannsynlig at farmasøyten er smittet, og uansett er det iverksatt smitteverntiltak. Derfor velger jeg å snakke med farmasøyten og håper vi kan bli enige om ikke å anmelde saken med utgangspunkt i person- og samfunnshensyn.

Etterpå snakker farmasøyten og jeg med "Adam" og "Eva" og forklarer dem hvilke overveielser vi har gjort og hva vi har bestemt oss for å gjøre.

Redigert av Kjersti Bakken, tidligere leder av Etikkrådet

Norsk Farmaceutisk Tidsskrift 2/2004
Til toppen

Etisk problemstilling, kasus 11:

Hva ville du ha gjort?

Kasus 11

Børre er en 29 år gammel farmasøyt som etter et par år på apotek begynte som legemiddelkonsulent. Nå har han akkurat blitt forfremmet til produktsjef for firmaets største produkt, et reseptfritt smertestillende preparat. Det brukes fortsatt av svært mange pasienter, men et nyere, konkurrerende produkt tar markedsandeler fra Børres produkt. Salget faller fra måned til måned, og Børres sjef ønsker at han skal få stoppet denne salgsnedgangen. De to preparatene anses av fagekspertisen å være noenlunde likeverdige med hensyn til effekt og bivirkningsprofil.

Børre har et møte med en av grossistene/apotekkjedene, hvor den nye kjedelederen for leverandørkontakt foreslår at Børres firma gir en rabatt alt etter hvor stort volum de selger. Rabatten er forhåndsbestemt, følger en «trappemodell» i forhold til volum og er i overensstemmelse med ordlyden i Kapittel III, § 6 andre ledd i Legemiddelloven der det står at «Det er forbudt å gi rabatter som ikke er fastlagt på tidspunktet for salget av et legemiddel». Halvparten av rabatten skal gå til kjeden, halvparten til etterutdanningstiltak for kjedens farmasøyter.

Hva gjør Børre, slår han til på tilbudet? Og hva gjør farmasøytene i kjeden, sørger de for at omsetningen dreies mot Børres produkt på bekostning av den nye konkurrenten?

Helene Birkeland:

Hva gjør Børre? Han føler sannsynligvis at hans nye stilling er i faresonen dersom han ikke klarer å stanse nedgangen i salget. Hvordan kan han klare dette uten at det kommer i konflikt med de etiske regler for farmasøyter?

De to preparatene i situasjonsbeskrivelsen anses som noenlunde likeverdige på effekt og bivirkningsprofil. Det nye produktet har derfor sannsynligvis vunnet markedsandeler på grunn av lavere utsalgspris til publikum. Ute i apotekene opplever vi daglig at kunder er utrolig lojale mot de opprinnelige, innarbeidede merkenavnene til tross for at de ofte har en høyere pris enn konkurrentenes. For å gjenvinne markedsandeler, bør firmaet derfor spille på denne lojaliteten og i tillegg sette ned prisen slik at utsalgspris til forbruker blir konkurransedyktig. Rabatten som utloves er i overensstemmelse med Legemiddelloven og således ikke ulovlig. Spørsmålet blir da, vil rabatten bare komme kjeden til gode eller vil også kundene se noe til den i form av lavere utsalgspris? Forbrukeren gir blaffen i kjedens inntjening, de vil oppleve rabatten på sin egen pengepung.

I dette tilfellet ser det ut til at det bare er kjeden som vil tjene på rabatten. Forslaget om etterutdanningstiltak for farmasøytene lyder i utgangspunktet «edelt», men slik jeg oppfatter det, kan det komme i strid med etisk regel 5.

Jeg tror derfor ikke at kjedens farmasøyter vil bite på det agnet. Det er innlysende at man ikke skal anbefale et spesielt produkt fordi det kan gi en selv personlige fordeler. Løftet om penger til etterutdanning kan ved første øyekast virke besnærende, - «midler til etterutdanning» er da mer moralsk forsvarlig enn «premiering» i form av «middager og reiser» vil kanskje mange tenke.

Så langt jeg kjenner til er imidlertid alle norske apotekfarmasøyter sikret rett til etterutdanning gjennom sine lønns- og arbeidsavtaler, og de er derfor ikke avhengige av denne type tilbud for å holde seg faglig oppdaterte.

Summa summarum: Jeg mener at Børre ikke bør følge kjedelederens forslag om gevinstdeling, men i stedet arbeide for at firmaet hans gir kjeden rabatter som fører til at utsalgsprisen til publikum blir konkurransedyktig i forhold til det nye produktet.

Svein-Erik Vik:

Jeg vil kommentere Børres og farmasøytenes situasjon hver for seg, men i begge tilfelle er to spørsmål viktige:

1. Er det grunn til å tro at handlingene fører til unødig økning eller feil bruk av legemidler?

2. Skyves faglige hensyn til side for økonomiske hensyn?

Børre står som markedsansvarlig for et legemiddel. Det innebærer bl.a. å få kundene til å bruke hans produkt fremfor andre likeverdige. Dette er ikke identisk med unødvendig eller feil bruk, så lenge markedsføringen retter seg mot «riktige» kundegrupper og godkjente bruksområder. I forslaget som presenteres foreslås en volumrabatt for å sikre produktet en preferert posisjon i kjeden. Volumrabatter er velkjent både fra kjededrift og innkjøpssamarbeide, og selv om avtalen klart er basert på økonomiske incentiver, ser jeg ikke at den tilsidesetter det faglige.

Rabattavtale eller ikke, det har alltid vært slik at jo større salg, jo større inntekter. Farmasøytens faglige og etiske skjønn må brukes for å fremme riktig bruk, og ikke ukritisk salg. Dersom kjeden legger opp til ukritisk salg, bør det avvises av våkne farmasøyter. Mange apotek/kjeder har blant likeverdige produkter plukket ut ett som er deres «førstevalg». I møtet med kunden må farmasøyten avklare indikasjon, eventuelt kontraindikasjoner, dosering og mulige bivirkninger i relasjon til deres «førstevalg». Kunder som spør eksplisitt etter det nye produktet bør få dette, men dersom Børres produkt er billigere, bør de også få informasjon om det. Siden vårt eksempel dreier seg om relativt likeverdige produkter, kan jeg ikke se at det faglige skyves til side.

Avslutningsvis en liten kommentar til at deler av rabatten skal øremerkes farmasøytene: Det ville være bedre om midlene gikk til allmenn etterutdanning, eventuelt øremerket smerte/smertebehandling. Min vurdering er likevel at den foreslåtte avtalen er etisk forsvarlig, forutsatt ovenstående overveielser.

Lise Borgen Carlson:

Kjeden foreslår overfor Børre at hans firma skal gi større rabatt jo større volum av preparatet som selges, og at dette skal være fastsatt i en «trappemodell». Eksempelvis første 5000 pakninger 5% rabatt, de neste 5000 pakninger 10% rabatt osv. I oppgaven er det gjort en henvisning til §6 i Legemiddelloven som sier at det ikke er anledning til å gi rabatter som ikke er fastlagt på tidspunktet for salget av legemidlet. Etter min mening vil en slik trappemodell ikke være innenfor lovens ramme, da den totale rabatten ikke blir endelig klar før ved årets slutt når totalt antall solgte pakninger er endelig. På bakgrunn av dette må Børre takke nei til tilbudet, da noe annet vil være både uetisk og ulovlig etter min oppfatning.

Hvis man antar at min tolkning av Legemiddelloven ikke er riktig, og at den skisserte trappemodellen er lovlig, blir situasjonen annerledes for Børre. Trappemodellen kan bidra til å opprettholde et stort salgsvolum, men det etiske problemet blir om man skal gi kjedens farmasøyter et insitament til å velge ett produkt fremfor et annet fordi dette medfører en indirekte personlig fordel (etterutdanningstiltak). Slike situasjoner er velkjente innenfor markedsføring av legemidler, og forekommer mellom produsent/lege og produsent/farmasøyt. Ut fra dette mener jeg Børre kan takke ja til tilbudet.

Som farmasøyt vil jeg lojalt følge opp anbefalingen fra hovedkontoret om å velge Børres produkt fremfor konkurrentens siden produktene er likeverdige med hensyn til effekt og bivirkningsprofil. Bare hvis en kunde spesifikt ber om det nye, konkurrerende produktet eller har spesielle begrunnelser for at det nye produktet er best egnet, vil jeg selge det fremfor Børres produkt.

Redigert av Kjersti Bakken, tidligere leder av Etikkrådet

Fra Etiske regler for farmasøyter i Norge:

Regel 5:

Farmasøyten skal ikke la personlige eller kollegiale hensyn hindre en yrkesutøvelse preget av faglig integritet og profesjonalitet.

Norsk Farmaceutisk Tidsskrift 11/2003
Til toppen

Etisk problemstilling, kasus 10:

Hva ville du ha gjort?

Kasus 10

N har vært kjempeheldig og fått jobb på «Kompetanseapoteket» i Breddal, – hjemstedet til ektefellen, der de nettopp har bosatt seg i nybygget hus.

Det var to andre søkere til jobben, men N gikk så vidt foran på grunn av lengre ansiennitet og bred erfaring fra ulik farmasøytisk virksomhet. En av de andre søkerne bor også i bygda, men hun er foreløpig arbeidsløs siden «Kompetanseapoteket» er eneste apotek i fem mils omkrets, og farmasøytiske jobber ikke akkurat vokser på trær.

N har ikke jobbet i apotek etter at den nye apotekloven trådte i kraft, og er overrasket over hvor forandret forholdene har blitt. Etter fem måneder i jobben synes det klart at det er markedsføring og salg som dominerer hverdagen. De faglige aspektene kommer ofte i bakgrunnen. Senest i går var N vitne til at en pasient med en sjelden sykdom som krever dyre, spesialbestilte legemidler ble «avvist» under henvisning til det N vil kalle dårlig service og en formalistisk tolkning av regelverket.

N føler at denne og andre episoder den siste tiden kolliderer med de yrkesetiske prinsipper som skulle være veiledende for virksomheten, uten at dette blir problematisert. Egentlig kunne N ha lyst til å ta opp gårsdagens situasjon med Etikkrådet og be om deres syn på hvordan en slik sak burde håndteres. Det som hindrer er tanken på hvordan dette vil kunne oppfattes av apotekeren og kjedekontoret.

Tenk om det vil bli oppfattet som illojalitet og «bli brukt mot N»? N som ennå ikke er ferdig med den gjensidige prøvetiden på seks måneder, – hva om N ikke får beholde jobben?

På den annen side er det jo nettopp bedriftens og profesjonens beste N søker å ivareta ved å analysere og vurdere handlinger som kan tenkes å fungere uetisk og i strid med intensjonen i lov om helsepersonell.

Hva ville du ha gjort?

Hermund Alne:

All den tid apotekvesenet lever i skjæringspunktet mellom butikk og helsevesen, må man finne en balanse mellom mersalg/markedsføring og faglighet/service. Det er ikke nødvendigvis noen motsetning mellom de to. Inntekter vil være nødvendig for å kunne utføre faglig virksomhet. Imidlertid ser det her ut til at N føler det fagetiske blir i overkant skadelidende. Lojalitet overfor arbeidsgivers strategi ser ut til å stå mot lojalitet både overfor farmasøytstandens etiske regler og myndighetenes krav (helsepersonelloven). N opplever også et dilemma hvor det å eventuelt miste en jobb (som ikke vokser på trær) står mot forpliktelse til å fremme helse og livskvalitet for individ og samfunn. Det er neppe realistisk at N vil kunne miste jobben pga. den aktuelle uenigheten med sine overordnede. Imidlertid vil N muligens bli upopulær på arbeidsplassen, og det vil kunne føles som en like stor påkjenning.

Tanken om å få innspill fra Etikkrådet som kompetent tredjepart er god, men jeg mener N burde gjøre dette i samarbeid med sine kolleger og overordnede. Uavhengig av henvendelse til Etikkrådet, bør kolleger og ledelse involveres i en debatt om strategier og verdivalg i apoteket. Det er viktig at de involverte blir bevisstgjort på konsekvenser av de valg som er foretatt.

N vil muligens føle arbeidshverdagen like etisk uforsvarlig uavhengig av hvordan Etikkrådet vurderer saken. Men et innspill fra rådet vil kunne belyse saken fra flere sider, og være konstruktivt i arbeidet med å finne en løsning alle parter kan være fornøyd med.

Punkt 5 i etiske regler for farmasøyter i Norge er svært aktuelt her. Det er lett å være enig i at faglige hensyn bør gå foran personlige eller kollegiale hensyn. Selv om det å miste jobben/bli upopulær kan få vidtrekkende konsekvenser for N, vil jeg anbefale at saken tas opp i hensiktsmessige fora på arbeidsplassen. Jeg stiller meg også spørsmålet om hvorvidt N vil ønske å fortsette i jobben under lite tilfredsstillende forhold, som muligens daglig vil tvinge N til å bryte med sine etiske standarder.

Hva gjelder spørsmålet om hvor Ns lojalitet bør ligge, mener jeg helt klart at det må være i de krav til yrkesutøvelse som er nedfelt i etiske regler og gjeldende lovverk. Imidlertid er ingen tjent med konflikt, så saken bør diskuteres åpent. Igjen vil rådet til N være som Polonius' råd: «Vær tro mot deg selv, og det følger som natt etter dag – du kan ikke være falsk mot noen.»

Bendte Larsen:

Det virker som N har et etisk dilemma fordi han på den ene siden synes han bør foreta seg noe, fordi apoteket ikke tar innover seg sitt samfunnsansvar blant annet for å skaffe folk legemidler. På den annen side er N redd for å foreta seg noe som kan være illojalt overfor arbeidsgiver.

Lover og etiske regler som er relevante her er helsepersonelloven § 4 og regel 1, 3 og 5 i «Etiske regler og råd for farmasøyter».

Jeg ser nedenstående handlingsalternativer:

1) N tar problemet opp med apotekeren og forklarer hvordan han ser på apotekets yrkesetiske praksis. Det virker som dette ikke har vært gjort.

2) N kan lukke øynene for det han oppfatter som dårlig service og manglende samfunnsansvar og praktisere det han mener er rett, når han selv er involvert i situasjonen.

3) N kan «gi blaffen» og si at – når ikke driftskonsesjonær eller andre reagerer, hvorfor skal da jeg risikere jobben min for å ta opp saken?

4) N kan ta saken opp med Etikkrådet og få et brev derfra om hvordan de ser på apotekets yrkesetiske praksis. Dette kan han forelegge for apotekeren. Men det er ikke gitt at apotekeren vil sette pris på en slik håndtering av saken.

Jeg tror at jeg i Ns sted ville ha fortalt apotekeren, ved hjelp av et par eksempler, hvordan jeg oppfattet apotekets yrkesetiske praksis. Hvis jeg ikke nådde frem hos apotekeren, ville jeg alliere meg med de andre farmasøytene i apoteket, og først som en tredje mulighet kontakte Etikkrådet. Jeg synes det vil være illojalt å kontakte Etikkrådet før jeg har tatt saken opp internt.

Jeg mener det er vi farmasøyter som fagpersoner som må holde den faglige og etiske standard i apotekene. Jeg tror og håper derfor at jeg ikke ville velge alternativ 2 eller 3 ovenfor. Det ville på sikt dessuten bli et personlig problem for meg, fordi jeg da måtte praktisere mitt fag på en måte som jeg ikke selv aksepterer.

Vegar A. Eriksen:

Slik jeg ser det, legges det opp til problematisering av to forhold: Farmasøytens yrkesetiske prinsipper som ikke ser ut til å passe inn i hverdagen under en liberalisert apoteklov, og spørsmål om hvor grensen for illojalitet mot ens arbeidsgiver skal gå. Mange vil nok mene at de endringene som har skjedd innen bransjen den senere tiden, har ført til en forvitring av den «klassiske» farmasøytrollen på apoteket, noe som åpenbart ønskes illustrert i denne månedens dilemma. Vi fornemmer en slags post-apokalyptisk, forrået apotekhverdag hvor salg, markedsføring og bunnlinjens tyranni har tatt over for den gang fag, etikk og kjærlig farmasøytisk omsorg fylte hverdagen.

Det eneste som må sies å være sikkert, er at dette er en situasjon N ikke kan leve med. Var jeg N, ville jeg på diplomatisk vis formidlet til apotekeren at det foregikk ting jeg ikke kunne stå inne for. Jeg anser det som mest redelig å ta problemet opp med min overordnede fremfor å kontakte Etikkrådet, da slike problemer i utgangspunktet bør tas internt. Distriktsapotekere, som i praksis har monopol, bør være seg særlig bevisst sitt ansvar for å forsyne lokalsamfunnet med nødvendige legemidler. I tillegg vil apotekeren sikkert si seg enig i at overskriften «syke mennesker nektet livsviktig medisin» tar seg dårlig ut i lokalavisen. Hvis jeg mot formodning ikke skulle lykkes i å fremkalle en refleks i sjefens faglige ryggmarg, ville jeg tenkt alvorlig igjennom om jeg har en fremtid som ansatt hos «Kompetanseapoteket». Min ektefelle ville forhåpentligvis forstått dette, og neste gang vil vi kanskje vente med å kjøpe hus til begge er godt etablert i ny jobb?

Redigert av Kjersti Bakken, tidligere leder av Etikkrådet

Fra Etiske regler for farmasøyter i Norge:

Regel 1:

Farmasøyten skal arbeide for at legemidler fremstilles, distribueres og brukes til gavn for individ og samfunn slik at helse og livskvalitet fremmes. Arbeidet skal preges av respekt for liv og hensyn til individets selvstendighet og integritet.

Regel 3:

Farmasøyten skal gi faglige råd og informasjon om legemidler, og ved veiledning og oppfølging av legemiddelbruk bidra til å løse helseproblemer for den enkelte og for samfunnet.

Regel 5:

Farmasøyten skal ikke la personlige eller kollegiale hensyn hindre en yrkesutøvelse preget av faglig integritet og profesjonalitet.

Norsk Farmaceutisk Tidsskrift 9/2003
Til toppen

Etisk problemstilling, kasus 9:

Hva ville du ha gjort?

Kasus 9

Apotekkjeden «Kom til oss» som ditt apotek tilhører, har nylig gått ut med klare signaler fra sentralt hold om at mersalget må økes. Det er sendt ut en liste over vanligvis ukompliserte tilstander der kjedekontoret ønsker at apotekpersonalet rutinemessig skal forespørre kundene om de har behov for komplementerende produkter. Blant tilstander som nevnes i rundskrivet er også øvre luftveisinfeksjoner.

Når en kunde henvender seg på apoteket for å kjøpe hostesaft, ønsker de ansvarlige på kjedekontoret at kunden samtidig blir spurt om hun kanskje også trenger slimhinneavsvellende nesedråper, papirlommetørklær, febernedsettende midler og eventuelt halspastiller.

Ved årets slutt vil det apoteket som kan vise til prosentvis størst økning i salget av slike varer (angitt i en liste) bli tildelt en premie i form av en festaften for hele personalet.

En av reseptarene på apoteket har hisset seg kraftig opp over dette utspillet fra kjedekontoret og sagt klart fra at denne type overstyring akter hun ikke å ta hensyn til. Hun vil bruke sin egen faglige vurderingsevne i hvert enkelt tilfelle og sammen med yrkesetiske krav la det bli avgjørende for hvordan hun skal handle.

Nå kommer hun til deg og spør hva du mener?

Lise Borgen Carlson:

Jeg forutsetter i mitt svar at kjeden eier apoteket 100%, og at jeg er driftskonsesjonær.

I utgangspunktet er kryssalg eller mersalg noe som vi farmasøyter tradisjonelt aldri har praktisert. Å spørre pasienten slik at behov for andre produkter skapes, er noe vi har sett på som yrkesetisk vanskelig. Men tidene forandrer seg, og nå som konkurransen er sluppet fri og vi er en del av en større bedrift, må vi tenke annerledes og kanskje endre holdninger.

Listen med produkter som er sendt ut og som vi blir målt etter, må vi nå forholde oss til. Hovedkontoret for kjeden vår har klart bedt oss om å øke salget. Dette bør vi stille lojalt opp for, og mersalg er bare et virkemiddel de ønsker brukt.

Jeg forstår at det kan være vanskelig, men salg behøver heller ikke alltid være ensbetydende med at produktet blir brukt. I dialogen med kunden om det konkrete mersalget, må vi selvsagt bruke vår vurderingsevne omkring hvilke produkter vi vil anbefale - men dialogen med kunden må vi ta.

Vi skal også huske på at enkelte kunder vil oppfatte dette som service og gi en positiv opplevelse av apotekbesøket, hvis det bli gjort på den rette måten og med god faglig veiledning.

Kjedekontorets rundskriv kan oppfattes som overstyring, men vi må være klar over at de som våre eiere har en viss styringsrett og de har nå vurdert dette til å være en del av vårt «image». Selvsagt er det rom for andre synspunkter, men rundskrivet bør følges opp nå som det først er sendt ut. På neste kjedesamling kan det tas opp, og vi kan eventuelt diskutere en revisjon av listen til eksempelvis kun å omhandle handelsvarer.

Helene Birkeland:

Denne problemstillingen er svært aktuell i dagens apotek. Det er nok ikke bare kjeden «Kom til oss» som sterkt oppfordrer sine ansatte til å drive mersalg (eller «aktiv kunderådgivning» som det også kalles).

Prinsipielt mener jeg at det ikke er galt å minne kundene om nyttige tilleggsprodukter de kanskje ikke tenker på fordi de ikke kjenner til dem, men det må gjøres ut fra en faglig vurdering, ikke for at kjeden skal tjene mest mulig.

Vår rådgivning må være til kundenes beste, vi skal ikke forsøke å «prakke på» dem tilleggssvarer for å øke salget. Her vil det ofte bli en hårfin balansegang mellom vårt faglige skjønn og kjedens pålegg.

Som eksempler vil jeg nevne salg av produkter inneholdende Lactobaciller i forbindelse med ekspedisjon av antibiotika. Her mener jeg at man heller bør informere om at antibiotikakuren kan medføre diaré og foreslå bruk av melkesyrebakterier i form av for eksempel yoghurt, Cultura eller Biola melk eller, hvis man ikke liker noen av delene, tabletter.

Når det gjelder behandling med jernpreparater kan apotekets råd gjerne være å ta jernpreparatet sammen med appelsinjuice (man trenger ikke foreslå C-vitamintabletter).

Kort sagt, først og fremst foreslå hjelpemidler man antakelig allerede har i hus i stedet for nye apotekprodukter, i hvert fall i de tilfelle der effekten er likeverdig. Dette vil være i tråd med etisk regel nr. 3 som sier: «Farmasøyten skal gi faglige råd og informasjon om legemidler, og ved veiledning og oppfølging av legemiddelbruk bidra til å løse helseproblemer for den enkelte og samfunnet.»

Premiering av økt salg med festaften for personalet oppfatter jeg er i konflikt med etisk regel nr. 5: «Farmasøyten skal ikke la personlige eller kollegiale hensyn hindre en yrkesutøvelse preget av faglig integritet og profesjonalitet.»

Sagt med andre ord, vi må ikke la tanken på en eventuell fest overstyre vår rådgivning.

Jeg ville derfor si meg fullstendig enig med reseptaren som spør, la faglig vurderingsevne og yrkesetiske krav råde, det er vår hovedoppgave som helsepersonell. Det må også kjedekontoret forholde seg til.

Svein-Erik Vik:

For meg fremstår kundeoppfølgingen som et mindre dilemma, idet jeg vil forsøke å snu dette til et positivt element av faglig omsorg snarere enn en motstandskamp.

Rett skal være rett, initiativet har sin klare bakgrunn i å finne ytterligere inntekter for apoteket, men vårt virke er nå engang i skjæringspunktet mellom helse og handel, og i vår tradisjon skal begge deler forvaltes. For meg ligger hele nøkkelen i fremgangsmåten som benyttes.

Vi har tatt for oss andre sykdomsgrupper som astma, diabetes og flere, lært oss å være åpne, lyttende og kartlegge kundenes problemer for å gi råd om riktig og rasjonell legemiddelbruk, formidle kunnskap og service. Dette vil jeg benytte også i denne situasjonen ved en relativt triviell lidelse som hoste/forkjølelse; disse kundene skal også tas på alvor.

Naturligvis blir det galt ukritisk å tilby en «samlepakke» ved forkjølelse, men hoste/forkjølelse er en lidelse med ulike fasetter, og vi skal med faglig forankring kunne vise til at vi har et vareutvalg som er tilpasset kundens spesielle situasjon. I tillegg skal vi formidle vår kunnskap om hva som er nyttig i ulike tilfeller. «Kravet» om at alle kunder som kjøper hostesaft skal følges opp med tilleggsspørsmål om ytterligere behov for andre produkter har jeg derfor ingen store problemer med, og synes ikke dette er en legitim grunn til å starte noen intern prinsippsak.

Gitt vår faglige rolle om ikke å stimulere til legemiddelbruk utover det nødvendige, har jeg derimot stor skepsis til premiering av økning i legemiddelsalg. Dette gir motivasjon for ukritisk legemiddelsalg som ikke er basert på fagetiske prinsipper. Min motstand vil derfor ikke rette seg mot et pålegg om å følge opp hver enkelt kunde, men mot å selge mest mulig legemidler.

Redigert av Kjersti Bakken, tidligere leder av Etikkrådet

Norsk Farmaceutisk Tidsskrift 5/2003
Til toppen

Etisk problemstilling, kasus 8:

Hva ville du ha gjort?

Kasus 8

I løpet av det siste året har apoteket du jobber på hatt flere barn og unge helt ned i tolv års alder som vil kjøpe utstyr til piercing. Noen ganger er bestillingen: «Jeg skal ha en rosa venflon - den tykkeste!» Andre ganger skal de ha et utvalg kanyler og venfloner og i tillegg utstyr til å rense. Noen ber også om råd vedrørende utstyr og hvordan de skal stikke. Enkelte tilkjennegir åpent at de skal sette piercing i navlen på seg selv eller en venn. I mange tilfelle kommer det frem at foreldrene ikke vet om inngrepene som skal foretas. Det er flere sider ved dette som oppleves problematisk, ikke minst når vi fra medisinsk litteratur vet at kroppspiercing både kan forårsake bakterielle infeksjoner, allergi og overføring av farlige virusinfeksjoner som HIV, hepatitt og seksuelt overførbare sykdommer.

På apoteket er det delte meninger om hvordan problemet bør håndteres. Bør barn og unge under 16 år få kjøpe utstyr til piercing, eller bør apoteket nekte å selge hvis ikke foreldrene er orientert og har samtykket? Hvordan ivareta både hensynet til barnets helse og barnets integritet?

Hittil har ditt apotek solgt piercing-utstyr til de som har ønsket det. Men nå har apoteket fått henvendelser fra flere sinte foreldre som ikke kan fatte hvordan apotek kan selge slikt utstyr til mindreårige barn uten foreldrenes viten. En av foreldrene har «truet» med å gå til Dagbladet med saken.

Slik situasjonen har utviklet seg, vil du nå innkalle til et personalmøte på apoteket for å prøve å komme frem til en felles holdning og felles retningslinjer. Hvordan vil du argumentere i saken?

Helene Birkeland:

Her er det mye som minner om situasjonen for en del år siden da diskusjonstemaet i norske apotek var om vi skulle selge sprøyter eller ei. Problemet er her om vi skal selge utstyr til piercing til mindreårige uten foreldrenes tillatelse. Jeg mener at om vi nekter å selge dette utstyret vil de som ønsker piercing kanskje benytte urent utstyr og utsette seg for større helsefare enn om de får kjøpt rene kanyler på apoteket. Det er ikke mer etisk å selge sprøyter til narkomane enn rent utstyr til piercing. Mennesker (først og fremst den kvinnelige del av befolkningen) har gjennom mange år selv laget hull i ørene, dette må vel også kunne kalles en form for piercing. Som apotekpersonale kan vi forsøke å fraråde de unge til å foreta piercing, vi kan informere om infeksjonsfaren, men jeg tviler på at de vil høre på «dama på apoteket». Har de bestemt seg, så har de bestemt seg.

Det beste ville selvsagt være en ordning der vi ba om aldersbevis og tillatelse fra foresatte ved alder under 18 år (myndighetsalder). Jeg er imidlertid redd for at slike regler lett kan omgås, man får andre til å handle for seg (omtrent som ved kjøp av alkohol og tobakk).

I dagens kjedestyrte apotek er det også viktig at kjeden, eller aller helst NAF som bransjeorganisasjon, vedtar felles retningslinjer for alle sine apotek vedrørende hvordan spørsmålet skal takles. På et sted med mange apotek hjelper det ikke så mye hva det enkelte apotek vedtar internt, dersom naboapoteket selger fritt.

Bendte Larsen

I problemstillingen spørres det om hvordan jeg vil argumentere i saken på personalmøtet i apoteket. Det er dette jeg svarer på her.

For meg er problemet at vi selger utstyr til piercing til personer som kanskje ikke vet konsekvensene av det de holder på med – til og med til personer under 16 år, uten samtykke fra foreldrene. Ifølge Lov om helsepersonell m.v. skal vi ifølge § 4 utføre vårt arbeid i samsvar med de kravene til faglig forsvarlighet og omsorgfull hjelp som kan forventes av oss ut ifra våre kvalifikasjoner. I apotekloven og utleveringsbestemmelsene finner jeg ikke noe om kanyler og venfloner – altså sykepleieartikler – som er relevant i denne situasjon.

I de etiske regler for apotekteknikere står det at de skal utføre arbeidet ut ifra brukerens behov innenfor sitt arbeidsområde. De skal ha respekt for kunden og kundens egenverd. Men de har også medansvar for å utvikle og sikre et faglig forsvarlig og trygt apotektilbud for alle. Disse aspektene kommer ikke så klart frem i farmasøytenes etiske regler, men jeg vil uten å nøle si at de er underforstått i våre etiske regler.

Jeg synes den etiske konflikten består i:

1) Skal vi følge Lov om helsepersonell m.v. og ut ifra vår kompetanse nekte å selge venfloner til piercing, fordi vi mener det kan være helseskadelig?

2) Skal vi selge dem det de ønsker, ivareta deres autonomi og heller bruke vår faglige kompetanse til å utvikle et faglig forsvarlig apotektilbud? Sprøyter/venfloner er handelsvarer. Det er ikke restriksjoner på å selge slikt utstyr. De kan jo bare kjøpe en stoppenål i en annen forretning.

Jeg ser følgende handlingsalternativ:

1. Vi selger det utstyret kundene ønsker å kjøpe. Det er ingen lover eller forskrifter som forbyr oss det. Vi har ikke noe med å blande oss opp i hva folk gjør med sin egen kropp. I så fall griper vi inn i kundens selvbestemmelse og egenverd.

2. Vi kan si at personer over 16 år er ansvarlige for seg selv og sin atferd, så de kan kjøpe utstyret, men vi vil før utleveringen snakke med dem om renhold og desinfeksjon. Personer under 16 år må ha rekvisisjon fra foreldre for å kjøpe utstyret (ellers som ovenfor).

3. Vi kan nekte å selge i hvert fall venfloner, ut ifra det synspunkt at kun helsepersonell har bruk for venfloner. Da bruker de antakelig annet og mindre egnet utstyr – vi opptrer som formyndere.

Etter dette må de andre i apoteket komme med sine synspunkter før vi som apotek kommer frem til retningslinjer.

Inger Wabø:

Den situasjonen som blir beskrevet i denne problemstillingen har vi opplevd ved vårt apotek. I mitt svar vil jeg ta utgangspunkt i hva vi har gjort. Vi har innført en aldersgrense på 16 år for kjøp av kanyler til piercing. Det var ikke vanskelig å oppnå enighet om det. Begrunnelsen er både konsekvensetisk og pliktetisk. Vi må forutsette at barn under 16 år ikke forstår hvilken fare de utsetter seg for ved selv å utføre piercing. Konsekvensen kan bli alvorlige infeksjoner som beskrevet i eksemplet. Videre har vi som voksne etter vårt syn plikt til å bidra til å forhindre at barna utsetter seg for slik fare.

Hvis vi søker i lovverket for å finne retningslinjer for utlevering av medisinsk engangsutstyr fra apotek, finner vi ingen paragrafer som omhandler aldersgrense ved salg av kanyler. Vi kan heller ikke forvente at alle situasjoner vi kan komme i skal være beskrevet i en forskrift eller i etiske regler for farmasøyter. I det daglige arbeidet må vi derfor ofte utøve skjønn og ta mer allmenngyldige etiske hensyn slik vi gjorde i dette tilfellet.

Det kan allikevel være en hjelp å se hva lovenes formålsparagrafer sier. Apoteklovens formålsparagraf omhandler kun utlevering av legemidler til sluttbruker. Helsepersonellovens § 1 sier at lovens formål er å bidra til sikkerhet for pasienter og kvalitet i helsetjenesten samt tillit til helsepersonell og helsetjenesten. Selv om disse kundene ikke kan betegnes som pasienter, så støtter denne bestemmelsen opp under hensynet til å ivareta barnas sikkerhet, og vi bidrar til å skape tillit til helsepersonell og helsetjeneste.

Det var ingen foreldre som truet oss med å gå til Dagbladet. Likevel kunne vi ikke se bort fra foreldrene som en part i saken. I vanskelige situasjoner kan det være nyttig å tenke gjennom hvorvidt vi kan vedstå oss den praksisen vi fører og de valgene vi gjør. Vi kunne ikke vedstå oss å selge kanyler til piercing til mindreårige.

Redigert av Kjersti Bakken, tidligere leder av Etikkrådet

Norsk Farmaceutisk Tidsskrift 2/2003
Til toppen

Etisk problemstilling, kasus 7:

Hva ville du ha gjort?

Kasus 7

Blant de som naturlig sokner til apoteket der du jobber er det også en stor gruppe muslimer. Flere av disse har apoteket jevnlig og god kontakt med. En ung, sympatisk mann av afrikansk opprinnelse er en av dem. I dag treffer du på ham i selvvalget der han er på jakt etter kompresser. Han ber deg om hjelp til å finne det han trenger.

Som svar på dine spørsmål om hva kompressene skal brukes til, hvor store de skal være og hvor mange han trenger, svarer han at de er til den yngste datteren hans som er ganske liten. Han sier videre at de må være store og han trenger ganske mange, for hun blør veldig «der nede…» og «hun har blødd i flere dager».

Først forstår du ikke helt hva han mener, - har barnet skadet seg med en kniv? Menstruasjon kan det ikke være snakk om, dette er jo et lite barn. Du prøver å forhøre deg litt mer. Det blir klart at det ikke dreier seg om et ulykkestilfelle, snarere en slags operasjon uten at det kommer helt klart frem hva som er problemet. Til slutt går det sakte opp for deg at det høyst sannsynlig er omskjæring det dreier seg om. Du har nylig sett et program på tv om dette, og ut fra måten den unge mannen beskriver situasjonen på, forstår du at det er det han snakker om.

Du blir i villrede. Juridisk sett er omskjæring forbudt ved norsk lov. Men hva er etisk vurdert det beste å gjøre i den situasjonen du står midt oppe i?

Helene Birkeland:

Dette var ingen enkel situasjon. Umiddelbart ville vel de fleste tenke at omskjæring er ulovlig, dette må anmeldes. Men så melder tvilen seg. Jeg vet jo ikke helt sikkert at det dreier seg om omskjæring, selv om mistanken er berettiget. Videre tenker jeg, at dersom det har foregått omskjæring, er skaden allerede skjedd, datteren er lemlestet for resten av livet.

Det viktigste jeg som farmasøyt kan foreta meg vil derfor være å bidra til skadebegrensning ved at blødningen stanses og at såret blir behandlet ordentlig for å unngå infeksjon og ytterligere skader på kjønnsorganene. Jeg ville utstyre faren med de nødvendige kompresser og så innstendig oppfordre ham til å oppsøke lege ettersom datteren har blødd mye og i flere dager. Jeg må forsøke å få ham til å innse at en kraftig blødning kan være svært alvorlig for et lite barn. Det får da bli legens vurdering om saken skal anmeldes eller ei. Det er kanskje tvilsomt om faren vil følge oppfordringen, men jeg tror likevel det er bedre enn å trekke inn politi og rettsvesen på usikre premisser.

Dette kan synes som en lettvint løsning for meg som farmasøyt. Jeg kan oppfattes som feig når jeg egentlig ønsker å involvere meg, men føler meg maktesløs og overlater problemet til andre instanser innen helsevesenet.

Saken er et typisk eksempel på en situasjon man som farmasøyt kan komme opp i der man føler at det blir galt samme hvilken løsning man velger.

Etisk regel nummer 4 omhandler taushetsplikten, men her handler det jo antakelig om en straffbar handling der taushetsplikten kan vike. Et alternativ kunne være å ta kontakt med legen på den helsestasjonen barnet tilhører, men selv dette er antakelig i strid med taushetsplikten (ifølge kap.5, § 25 i helsepersonelloven kreves pasientens samtykke for å gi taushetsbelagte opplysninger til samarbeidende helsepersonell).

Bendte Larsen:

Jeg har kommet frem til nedenstående tre momenter, som kan hjelpe meg til å gjøre noe fornuftig i den situasjon jeg står i:

1. I lov om helsepersonell m.v. § 33 står: «Uten hinder av taushetsplikt etter § 21 skal helsepersonell av eget tiltak gi opplysninger til barneverntjenesten når det er grunn til å tro at barn blir mishandlet ....»

Tanker omkring det: Er jeg helt sikker på at det er snakk om en omskjæring?

Hvis så er tilfelle, er da det beste jeg kan gjøre her og nå å melde saken til barnevernet?

2. I lov om helsepersonell m.v. § 4 står det at jeg skal arbeide forsvarlig og yte den omsorgsfulle hjelp som kan forventes av meg ut fra mine kvalifikasjoner. Det står videre at jeg skal henvise pasienter videre der det er nødvendig eller mulig.

Tanker omkring det: Når jenta har tapt blod kan hun lide av væskemangel – da er ikke kompresser god nok hjelp i denne situasjonen. Det er også fare for infeksjon. Jeg har ikke kompetanse til å gi råd om behandling av «operasjonssår». Det beste jeg kan gjøre er å få faren til å forstå sakens alvor med hensyn til datterens helbred. Jeg må gjøre hva jeg kan for å få den lille jenta til lege, slik at relevant behandling kan bli iverksatt så fort som mulig. Hvis det lykkes meg, vil legen etter en undersøkelse av jenta lettere kunne følge opp saken med hensyn til det ulovlige i å drive med omskjæring.

3. Regel 3 i våre etiske regler sier litt utvidet at jeg skal gi faglige råd og informasjon om legemidler og tilgrensende varer (det siste tilføyet av meg) for å bidra til å løse helseproblemer i samfunnet.

Tanker omkring det: I tilfelle faren ikke tar kontakt med lege eller sykehus, kan jeg da her og nå anbefale ham noe mer fornuftig enn bare kompresser? Såret må jo holdes rent – hva med klorhexidin i vandig løsning, bading i såpevann – men nei, så synes han kanskje at han har funnet forsvarlig hjelp.

Konklusjon

Jeg vil gjøre hva jeg kan for ikke å selge kompresser, men å få faren til å forstå at datteren må under legebehandling så snart mulig. Hvis det lykkes meg, mener jeg at min oppgave som farmasøyt og helsepersonell er løst på beste måte i den beskrevne situasjon.

Inger Wabø:

Hvis jeg helt uforberedt kom opp i en slik situasjon i apoteket vårt, tror jeg at jeg først og fremst ville oppleve det som en svært vanskelig situasjon å være i, men ikke primært som et etisk dilemma. Jeg ville sannsynligvis vurdert det slik at datteren hans var i stor fare, og at det viktigste for meg ville være å gjøre det jeg maktet for å ivareta hennes helse og sikkerhet. Hvordan jeg best kan gjøre det er jeg usikker på i og med at jeg ikke vet hva slags konsekvenser mine valg vil kunne få for henne.

Ifølge helsepersonelloven skal helsepersonell utføre sitt arbeid i samsvar med de krav til faglig forsvarlighet og omsorgsfull hjelp som kan forventes ut fra helsepersonellets kvalifikasjoner, arbeidets karakter og situasjonen for øvrig. Helsepersonell skal innrette seg etter sine faglige kvalifikasjoner, og skal innhente bistand eller henvise pasienter videre der dette er nødvendig og mulig.

Den unge mannen er sannsynligvis svært redd, og har oppsøkt apoteket for å få hjelp. I og med at han forteller meg at hun har blødd i flere dager, tyder det på at han har tillit til meg. Jeg ville forklare ham at han kan få med seg kompresser fra apoteket, men etter min vurdering trenger datteren hans øyeblikkelig legehjelp. Jeg ville tilby ham å kontakte en lege med en gang for å få hjelp. Slik jeg ser det kan han da reagere på to måter: Si nei takk til ytterligere hjelp, ta med seg kompressene og forlate apoteket, eller akseptere at jeg kontakter legen. Selv om jeg formidler kontakt med lege, har jeg ingen garanti for at jenta kommer under forsvarlig behandling. Jeg ville derfor be legen gi meg beskjed hvis de ikke møter opp. Dersom legen påtar seg videre ansvar, vil jeg anse situasjonen for å være ute av mine hender. Hvis jeg har grunn til å tro at jenta ikke får forsvarlig behandling, vil jeg varsle helsetjenesten i kommunen.

Redigert av Kjersti Bakken, tidligere leder av Etikkrådet

Fra Etiske regler for farmasøyter i Norge:

Regel 3:

Farmasøyten skal gi faglige råd og informasjon om legemidler, og ved veiledning og oppfølging av legemiddelbruk bidra til å løse helseproblemer for den enkelte og for samfunnet.

Regel 4:

Farmasøyten skal iaktta taushet om sykdomsforhold og privatliv til brukerne av farmasøytiske tjenester, og respektere retten til diskresjon.

Norsk Farmaceutisk Tidsskrift 11/2002
Til toppen

Etisk problemstilling, kasus 6:

Hva ville du ha gjort?

Kasus 6

En 31 år gammel kvinne, gravid i 6. måned, har i mer enn to år vært fast kunde på sykehusapoteket der du jobber. Apoteket har forsynt henne med antivirale midler mot HIV som hun pådro seg mens hun var stoffmisbruker. Nå har hun vært stoff-fri i ett år. Denne gangen skal hun imidlertid ikke hente antivirale midler, men diverse vitaminer. Hun kommer i snakk med deg ute i selvvalget. Hun kjenner deg fra før av fordi du tidligere har gitt råd og veiledning i forbindelse med legemiddelterapien hennes.

Nå forteller hun deg at hun har bestemt seg for å slutte med de antivirale midlene. Hun har puttet nok giftstoffer i kroppen sin. Fra nå av vil hun bare bruke naturlige produkter som vitaminer og naturmidler. Hun vil gjerne at apoteket skal hjelpe henne og bestille en del naturmidler hun har valgt seg ut.

Du opplever at hun har fattet en svært uklok beslutning og prøver å forklare henne hvilke konsekvenser dette kan få både for henne og for barnet hun bærer. Du prøver også på en faglig korrekt måte å informere henne om vår begrensede, ofte manglende, dokumentasjon om effekt av naturmidler, og at hun ved å bruke slike midler i sin situasjon utsetter seg for unødvendig risiko. Hun derimot, sier hun har lest mye om alternativ medisin den siste tiden og har blitt overbevist om det er det rette for henne.

Du har store problemer med å godta hennes valg, ikke minst fordi du vet at mange alternative «medisinere» skriver svært overbevisende om slik terapi uten i det hele tatt å dokumentere sine påstander. Du frykter at hun tror at man har mer empirisk kunnskap om dette enn tilfellet er. Dessuten vet du at hvis hun avslutter legemiddelbehandlingen sin, er det store sjanser for at hun vil få forkortet livet sitt betraktelig. I tillegg utsetter hun sitt ufødte barn for større smittefare i forbindelse med fødselen.

Hva bør du gjøre?

Helene Birkeland:

I dette tilfellet stilles det store krav til farmasøytens psykologiske sans og evne til kommunikasjon. Ifølge teksten ser det ut til at farmasøyten etter beste faglige evne har forsøkt å overbevise henne om viktigheten av å fortsette den antivirale behandlingen uten å ha nådd frem med sitt budskap.

Jeg ville forsøke å komme henne litt i møte og si at selvsagt kan hun bruke vitamintilskudd, men at hun da bør kjøpe produkter med dokumentert effekt som et supplement til den antivirale behandlingen. I tillegg ville jeg anbefale et sunt kosthold, eventuell røykestopp, passende mosjon og frisk luft, men samtidig understreke på det sterkeste at hun ikke bør slutte med de antivirale midlene.

Jeg tror også at farmasøyten i kanskje enda sterkere grad bør appellere til hennes følelser for det ufødte barnet og etter beste evne forsøke å få henne til å innse viktigheten av at hun holder seg «frisk» så lenge som mulig for å kunne ta seg av barnet. Dette er selvsagt ikke lett.

Jeg ville derfor også tatt kontakt med hennes lege og bedt ham gripe inn, fortelle at hun akter å slutte med den antivirale behandlingen. Legen har antakelig også kontakt med et eventuelt støtteapparat som kunne hjelpe til (jordmor, helsesøster, sosionom og liknende).

I dette tilfellet kommer flere av de etiske regler for farmasøyter til anvendelse, særlig regel 1 og 3, men også regel 4 som omhandler taushetsplikten.

Det å rapportere til behandlende lege om manglende compliance ser jeg ikke på som noe problem. All respekt for kvinnens interesser og integritet, men her er det også et nytt lite individ som har livets rett, og vi plikter også å ivareta det ufødte barnets interesser. All foreløpig erfaring tyder på at behandling av gravide reduserer risikoen for at barnet smittes.

Bendte Larsen:

Dette var vanskelig, synes jeg. Jeg har lett lenge og vel, men jeg finner ikke noen lover eller forskrifter som kan hjelpe meg i mitt dilemma. Den eneste kontakt jeg synes jeg kan ta er med den lege som har ordinert de antivirale legemidler. Denne legen har plikt til å gi henne personlig smitteveiledning. Det har han/hun sikkert også gjort, men legen bør få vite at budskapet ikke har nådd frem eller at kvinnen har endret holdning til behandlingen.

I våre ykesetiske retningslinjer finner jeg regel 1 og regel 3 særlig relevante.

Mitt etiske dilemma består i at jeg synes jeg må få kvinnen til å endre standpunkt med hensyn til hvordan hun behandler seg selv, og hva hun utsetter det ufødte barn for. Det er spesielt barnet jeg synes må skånes for smitte, hvis det er mulig. Jeg kan imidlertid på grunn av min taushetsplikt ikke ta kontakt med andre instanser enn dem som allerede kjenner kvinnens diagnose og behandlingsregime fra før.

På den andre siden må jeg også passe meg for ikke å blande meg i hvordan kvinnen velger å leve sitt liv og gjennomføre sin graviditet.

Jeg ser følgende handlingsalternativ:

1. Jeg forstår nå at det ikke nytter å argumentere faglig lenger, det lyder som om hun er upåvirkelig i sitt valg. Jeg kan da velge å la hensynet til kvinnens selvstendighet og integritet veie tyngst og overlate til henne å avgjøre hvordan hun vil ivareta seg selv og barnet (regel 1). Ut fra dette kan jeg enten

a) hjelpe henne med å skaffe naturmidlene

eller

b) jeg kan forklare henne at jeg ikke vil hjelpe til, fordi jeg er overbevist om at det er feil behandling for henne (regel 3) – forutsatt at det ikke er naturmidler som apotek har monopol på å selge, for da har jeg vel plikt til å skaffe henne dem, hvis hun forlanger det.

2. Jeg kan velge å kontakte den legen som har forskrevet de antivirale midler.
Jeg vil da fortelle legen at kvinnen har tenkt å avslutte behandlingen. Jeg mener jeg kan gjøre dette uten å bryte min taushetsplikt, men det er antakelig på grensen, selv om det er behandlende lege. Det er jo ikke sikkert at kvinnen har tenkt å kontakte legen igjen etter at hun har sluttet å bruke legemidlene. Ved å kontakte legen håper jeg legen kan finne en forsvarlig måte å gå videre med saken på.

Hva velger jeg så å gjøre? Jeg synes alternativ 2 er riktigst, men jeg er i tvil om jeg i en gitt situasjon ville velge alternativ 1.

Inger Wabø:

Jeg starter med å svare på spørsmålet «Hva ville jeg ha gjort?»: Etter å ha fundert i noen uker med diverse svar underveis har jeg kommet til at jeg ville bestilt naturmidlene til henne. Jeg ville imidlertid samtidig bedt henne ta med noe av det hun hadde lest og foreslå at vi kunne gå igjennom det sammen, når hun kom for å hente midlene. Samtidig ville jeg oppfordret henne til å drøfte behandlingen med legen sin, og jeg ville advart henne sterkt mot å slutte med de antivirale preparatene.

Bakgrunnen for svaret mitt er følgende:

Jeg har forsøkt å sette meg inn i den unge kvinnens tanker. Hun ønsker sannsynligvis «å slutte å putte giftstoffer i kroppen sin» fordi hun tror giftstoffene kan skade både henne og fosteret. Hun har tillit både til apoteket og til meg som farmasøyt, siden hun ber oss bestille naturmidlene. Jeg er litt usikker på om hun har bestemt seg helt for hva hun vil gjøre, eller om hun «prøver ut» mitt syn på saken. Når hun kommer for å hente midlene, ville jeg forsøke å få henne til å utdype sin bekymring for «giftstoffene» og respondere på hennes tanker og følelser (på tomannshånd). Jeg ville òg utdype min bekymring for konsekvensene for henne og barnet hvis virkningen på virusinfeksjonen ikke blir som hun forventer. Hele tiden ville jeg etter beste evne ta hensyn til hennes selvstendighet og integritet og legge vekt på å beholde hennes tillit, slik at vi som kjenner henne, har muligheten til å følge henne opp videre. Samtidig ville jeg etter beste evne også ivareta hensynet til min egen faglige integritet.

Hvilke alternativer har jeg vurdert?

Et alternativ er å informere legen hennes om situasjonen før jeg bestiller naturmidlene. Jeg kan imidlertid ikke se at å informere legen på et så tidlig tidspunkt uten hennes samtykke skulle kunne gi noe positivt resultat. Selv legen kan ikke tvangsmedisinere henne. Hvis det imidlertid viste seg at hun sluttet å bruke de antivirale midlene, vil jeg nok vurdert på nytt om legen burde informeres (bryte taushetsplikten av hensyn til smittefaren for barnet).

Et annet alternativ er å nekte å bestille midlene med den begrunnelse at naturmidlene kan føre til at hun slutter med livsviktig medisin. Konsekvensen av det ville sannsynligvis bli at hun bestilte midlene på et annet apotek, kanskje uten å gi dem noen begrunnelse, og vi ville miste kontakten og muligheten til å følge henne opp.

Redigert av Kjersti Bakken

Fra Etiske regler for farmasøyter i Norge:

Regel 1:

Farmasøyten skal arbeide for at legemidler fremstilles, distribueres og brukes til gavn for individ og samfunn slik at helse og livskvalitet fremmes. Arbeidet skal preges av respekt for liv og hensyn til individets selvstendighet og integritet.

Regel 3:

Farmasøyten skal gi faglige råd og informasjon om legemidler, og ved veiledning og oppfølging av legemiddelbruk bidra til å løse helseproblemer for den enkelte og for samfunnet.

Regel 4:

Farmasøyten skal iaktta taushet om sykdomsforhold og privatliv til brukerne av farmasøytiske tjenester, og respektere retten til diskresjon.

Norsk Farmceutisk Tidsskrift 8/2002
Til toppen

Etisk problemstilling, kasus 5:

Hva ville du ha gjort?

Kasus 5

Både helsepersonelloven og våre etiske regler omhandler taushetsplikten. Som oftest er det relativt enkelt å etterleve den, men det kan oppstå situasjoner hvor vi er i tvil om hva som vil være rett å gjøre. Her er ett eksempel:

Foreldrene til en mann på 25 år kommer inn på apoteket der du arbeider. De vil gjerne ha nøyaktige opplysninger om sønnens legemiddelbruk. Sønnen som tidligere var frisk, har vært utsatt for en ulykke som har påført ham en alvorlig hjerneskade. Etter lang rehabilitering har han nå fått sin egen omsorgsbolig i nærheten av foreldrene. En eldre bror av 25-åringen er utnevnt til hjelpeverge, men foreldrene vil ikke belaste denne broren unødig, så de henvender seg direkte til apoteket. De er opptatt av at sønnens behandling skal bli best mulig og ønsker derfor å følge opp legemiddelbehandlingen både med hensyn til utskrevne resepter, egenandeler og eventuelle kontroller.

Den daglige administrering av legemidlene tar hjemmesykepleien seg av. Apoteket sørger for at hjemmesykepleien løpende får beskjed om hvilke legemidler og doser som skal brukes, og mulige endringer som skal iverksettes. Apoteket fakturerer foreldrene for legemidlene sønnen får.

Hvordan vil du som ansvarlig farmasøyt håndtere denne henvendelsen?

Inger Wabø:

I dette caset er sakens fakta godt beskrevet i innledningen og jeg vil ikke gå nærmere inn på dem. For å kunne foreta en etisk vurdering av situasjonen er det nødvendig å identifisere et etisk dilemma hvor man må velge mellom to «goder». De gode hensynene kan for eksempel være definert i lovverket, de etiske reglene for farmasøyter eller være rene medmenneskelige hensyn.

Når det gjelder lovverket så henviser innledningen til helsepersonelloven og taushetsplikten. Taushetsplikten er imidlertid ikke til hinder for at opplysninger gjøres kjent i den utstrekning den som har krav på taushet samtykker. Taushetsplikten er heller ikke til hinder for at opplysninger gis når ingen berettiget interesse tilsier hemmelighold.

Lov om pasientrettigheter gir bestemmelser om pasienters rett til medvirkning, informasjon og samtykke til helsehjelp. Hovedregelen om samtykke sier at helsehjelp bare kan gis med pasientens samtykke. For at samtykket skal være gyldig, må pasienten ha nødvendig informasjon om sin helsetilstand og innholdet i helsehjelpen. Samtykkekompetansen kan bortfalle helt eller delvis dersom pasienten på grunn av fysiske eller psykiske forstyrrelser ikke er i stand til å forstå hva samtykket omfatter. Samtykke på vegne av myndige som ikke har samtykkekompetanse kan gis av pasientens nærmeste pårørende. Pasienter som er umyndiggjort skal i så stor utstrekning som mulig selv samtykke til helsehjelp. Dersom dette ikke er mulig, kan vergen samtykke på vegne av den umyndiggjorte.

Slik jeg ser det vil farmasøyten i denne situasjonen kunne gå ut fra at pasienten ikke har samtykkekompetanse. Hun må vurdere om noen berettiget interesse tilsier hemmelighold overfor foreldrene. Har foreldrene som pasientens nærmeste pårørende rett til medvirkning og informasjon om helsehjelpen eller er broren som hjelpeverge, den eneste som kan samtykke til helsehjelp?

Jeg vil ikke i detalj beskrive hva jeg ser som konsekvenser av handlingsalternativene, men går ut fra at det vil være i den unge mannens interesse at foreldrene informeres. Dette underbygges blant annet av at han har omsorgsbolig i nærheten av foreldrene og det er foreldrene som skal betale for legemidlene hans. Jeg ville altså gitt foreldrene nødvendige opplysninger for å kunne følge opp sønnens legemiddelbehandling.

Helene Birkeland:

Jeg oppfatter dette som at mannen er umyndiggjort på grunn av legemlig funksjonshemming og at broren skal ivareta hans anliggender (Lov om vergemål for umyndige). Det er imidlertid foreldrenes rett til innsikt i sønnens legemiddelbruk som er tema for diskusjon.

Som farmasøyter har vi flere regler å forholde oss til i en slik sak, først og fremst «Lov om helsepersonell» der det i kapittel 5 står: § 22 «Taushetsplikt etter § 21 er ikke til hinder for at opplysningene gjøres kjent for den opplysningene direkte gjelder (den syke via hjelpevergen), eller for andre i den utstrekning den som har krav på taushet samtykker.»

Vi er også forpliktet av etisk regel nr. 4: «Farmasøyten skal iaktta taushet om sykdomsforhold og til privatliv til brukerne av farmasøytiske tjenester, og respektere retten til diskresjon.»

De fleste vil vel umiddelbart tenke at foreldrene har krav på opplysninger om sitt barn, men her er han over 16 år. Riktignok er han umyndiggjort, men den eldre broren opptrer på hans vegne. Det må derfor etter min mening være broren som skal ha tilgang til opplysninger om 25-åringens medisinbruk. Jeg ville ikke utlevere opplysningene til foreldrene, selv om det er de som faktureres for legemidlene.

Så får det bli opp til broren hvor mye han vil meddele foreldrene. Dersom han ikke føler seg kompetent til å holde oversikt over legemiddelbruken, kan han gi samtykke til at apoteket informerer foreldrene.

For øvrig synes jeg at det ville vært naturlig at det var broren (som verge) som ordnet det økonomiske mellomværende med apoteket. Han forvalter sannsynligvis den pleietrengendes midler. Det er også mulig at disse forvaltes av overformynderiet.

Foreldrene handler sannsynligvis i beste mening, de ønsker opplysningene for at den syke sønnen skal få best mulig behandling, men samtidig får jeg en følelse av at de ikke helt stoler på den eldste sønnens vilje og kapasitet til å handle til brorens beste. Dette er imidlertid et internt familieproblem som vi som farmasøyter ikke kan involvere oss i.

Bendte Larsen:

Dilemmaet i denne situasjon synes jeg er:

1. Skal jeg gi de opplysningene som foreldrene ber om, slik at de kan «hjelpe» sønnen med å bruke legemidlene rett og holde kontroll med egenandeler med mer?

eller

2. skal jeg overholde min taushetsplikt (helsepersonelloven § 5) om at jeg skal hindre at andre får opplysninger om folks legems- eller sykdomsforhold eller andre personlige forhold som jeg har fått vite i egenskap av å være helsepersonell.

Ifølge helsepersonelloven § 21 kan jeg ikke gi opplysningene til foreldrene. Hvis foreldrene skal få opplysningene må de innhente samtykke fra sønnen på 25 år eller hans formynder/verge (§ 22).

I våre etiske regler står det at vi skal utvikle godt samarbeid og gi veiledning og oppfølging av legemidler for å løse helseproblem (regel 3 og 7).

Men vi må være meget bevisste på hvem vi samarbeider med i så henseende. Her vil regel 1 og 4 gi retningslinjer. Regel 1 og 4 sier at jeg skal ta hensyn til individets selvstendighet og integritet og iaktta taushet om sykdomsforhold og privatliv til apotekets brukere.

Jeg synes ikke foreldrenes begrunnelse om at de vil følge opp legemiddelbehandlingen til sønnen og holde styr på egenandeler og legebesøk er god nok grunn for meg til å bryte min taushetsplikt. Selv ikke om foreldrene betaler egenandelen for sønnen og deres hensikter nok er gode.

Konklusjon:

Jeg fant det ikke vanskelig å konkludere i denne saken. Min konklusjon er at jeg ikke vil gi foreldrene de opplysningene de ber om med mindre det foreligger samtykke fra sønnen på 25 år eller dennes formynder.

Redigert av Kjersti Bakken

Fra Etiske regler for farmasøyter i Norge:

Regel 1:

Farmasøyten skal arbeide for at legemidler fremstilles, distribueres og brukes til gavn for individ og samfunn slik at helse og livskvalitet fremmes. Arbeidet skal preges av respekt for liv og hensyn til individets selvstendighet og integritet.

Regel 3:

Farmasøyten skal gi faglige råd og informasjon om legemidler, og ved veiledning og oppfølging av legemiddelbruk bidra til å løse helseproblemer for den enkelte og for samfunnet.

Regel 4:

Farmasøyten skal iaktta taushet om sykdomsforhold og privatliv til brukerne av farmasøytiske tjenester, og respektere retten til diskresjon.

Regel 7:

Farmasøyten skal bidra til å utvikle gode samarbeidsforhold.

Norsk Farmaceutisk Tidsskrift 5/2002
Til toppen

Etisk problemstilling, kasus 4:

Hva ville du ha gjort?

Kasus 4

En ung kvinne kommer på apoteket og leverer en resept på Tetralysal kapsler 300mg. Legen har forskrevet to pakninger av 20 tabletter, og meningen er at kvinnen skal ha den ene pakningen og partneren hennes den andre. Doseringen lyder: «TIL KLAMYDIABEHANDLING. 1 kapsel svelges hel morgen og kveld i 7 dager. Kapslene tas med rikelig drikke, men ikke melk.»

Litt senere på dagen kommer kvinnen tilbake for å hente legemidlene. Ved utleveringen, når du informerer henne bl.a. om viktigheten av at partner også behandles, får hun se etiketten på pakningen og blir svært oppbrakt. Hun ønsker ikke at det skal stå noe om klamydiabehandling på pakningene. Aller helst skulle hun ønske at partneren ikke måtte behandles i det hele tatt, så slapp hun å si noe til ham, men det skal i alle fall ikke stå skrevet noe om hva behandlingen gjelder. Hun vil ordne opp i dette selv, – ingen andre har noe med hva hun vil fortelle eller ikke fortelle til partneren sin.

Du har selvsagt en viss forståelse for dette og har ikke noe ønske om å bidra til å skape problemer for kvinnen i hennes forhold til partneren. Samtidig vet du at klamydia er en smittsom sykdom som kan ha kjedelige komplikasjoner, særlig for kvinner, men muligens også for menn, og en angivelse av indikasjonen vil trolig bidra til å bedre mannens compliance i dette tilfellet. Det kan jo også tenkes at behandlingsresultatet kan få betydning for flere enn den aktuelle kvinnen og kjæresten hennes …

Helene Birkeland:

I denne situasjonen er det to motstridende interesser å ta hensyn til:

• Kundens rett til diskresjon (etisk regel nr. 4)

• Samfunnshensyn (etisk regel nr. 3)

Samtidig er vi bundet av etisk regel nr. 1 som innebærer samråd med brukerne og samarbeid med andre helseprofesjoner og myndigheter.

Jeg ville så langt mulig forsøke å få den unge kvinnen til å innse at det er viktig at hun informerer sin partner om at han bør gjennomføre behandlingen og hvorfor han bør gjøre det. Jeg ville også om nødvendig henvise til «Lov om vern mot smittsomme sykdommer» som pålegger henne å samarbeide med legen om oppsporing og behandling av kontakter og smittekilder.

Dersom det er ordet klamydia som er bøygen, ville jeg imøtekomme henne med å sette indikasjonen «Mot infeksjon», men poengtere sterkt at både hun og partneren må behandles.

Som begrunnelse for dette ville jeg forklare at en ubehandlet klamydiainfeksjon kan medføre sterilitet hos kvinner og at dersom partneren ikke behandles, kan han smitte henne på nytt dersom også han er infisert.

Det at hun er så uvillig til å informere partneren får meg til å undres over om smittekilden kanskje er en annen enn partneren, men dette ville jeg selvsagt ikke si til henne.

En annen mulighet er at hun ikke ønsker å få bekreftet at det er kjæresten som har påført henne smitten, et sted må jo han i tilfelle ha fått det fra.

Jeg ville også være forsiktig med å trekke samfunnshensyn inn i samtalen med henne, hun har allerede «piggene ute», og dersom hun skal samarbeide er det ikke nødvendig å provosere, det viktigste er at kuren bli gjennomført av begge parter.

Bendte Larsen:

Mitt dilemma i denne situasjon er:

1. Skal jeg anta at kvinnen har innsikt nok i sykdommens alvorlighetsgrad og at hun har så mye omtanke for sin partner og seg selv, at hun velger å være helt åpen om dette – men altså ønsker å fremlegge dette for partneren på en måte som oppleves bra for dem?

2. Eller skal jeg anta at hun ønsker å «beskytte» seg selv ved å dekke over hvorfor hun tar denne tablettkuren - kanskje ved ikke å informere partneren i det hele tatt? I verste fall gir hun ham ikke tablettene som er tiltenkt ham, eller hun får ham til å ta tablettene, men uten å fortelle at de virker mot klamydia.

Ifølge «Lov om vern mot smittsomme sykdommer», er det helt klart legens plikt å informere pasienten om både sykdommens alvorlighetsgrad og hennes plikt overfor andre mennesker, § 5.1. Her står det videre: «En smittet person med en allmennfarlig smittsom sykdom har plikt til å ta imot den personlige smittevernveiledning som legen gir for å motvirke at sykdommen blir overført til andre......»

Jeg mener legen har forskrevet tabletter til partneren med indikasjonsområde. Da er det også legens mening at partneren skal informeres.

I denne saken er det imidlertid viktigst for meg å forsikre meg om at kvinnen forstår hvorfor det er viktig for dem begge to at de tar dette legemidlet, slik det er forskrevet. Jeg tror jeg vil spørre henne direkte om legen har informert om hvilke forpliktelser hun har i forbindelse med denne sykdommen. Hvis ikke vil jeg gjøre henne oppmerksom på § 5.1. Har legen ikke har nådd frem, synes jeg at jeg må prøve å få henne til å forstå mulige konsekvenser for dem begge – både nå og senere –, hvis de unnlater å ta legemidlet slik det er forskrevet.

Om bruksområdet står på etiketten eller ikke, synes jeg er av underordnet betydning i denne sammenhengen. Hvis det å diskutere hva det skal stå på etiketten blokkerer for en mer meningsfylt samtale om viktigheten av å ta legemidlet riktig, synes jeg at jeg har gjort en dårlig jobb som farmasøyt.

I Forskrifter om rekvirering og utlevering av legemidler fra apotek § 12.2 står det: «Vanligvis skal legemidlet også påføres bruksområde og bruksrettledning slik det framgår av resepten.» Det betyr at kravet kan fravikes, når det vurderes hensiktsmessig.

Jeg synes ikke det har noen hensikt å trumfe gjennom at bruksområdet skal stå på etiketten, hvis det kanskje fører til at kvinnen fjerner hele etiketten. Da er det mer hensiktsmessig at bruksrettledningen står der alene, slik at det er en sjanse for at legemidlet blir brukt riktig.

Inger Wabø:

I dette caset er problemet, sakens fakta og de berørte parter, slik jeg ser det, godt belyst i teksten. I mitt svar vil jeg ta utgangspunkt i Pasientrettighetsloven § 3-6, «Rett til vern mot spredning av opplysninger» som sier at opplysninger om legems- og sykdomsforhold samt andre personlige opplysninger skal behandles i samsvar med gjeldende bestemmelser om taushetsplikt. Opplysningene skal behandles med varsomhet og respekt for integriteten til den opplysningene gjelder. Videre § 4-1 «Hovedregel om samtykke» som sier at helsehjelpen bare skal gis med pasientens samtykke. Jeg vil også ta hensyn til utleveringsbestemmelsenes § 8.2 «Informasjon om legemidlet» som sier at apoteket skal bidra til at den som mottar legemidler har tilstrekkelig opplysninger om legemidlet til at det kan brukes riktig.

Jeg forutsetter at resepten er skrevet ut i kvinnens navn og at det går frem av resepten at legen har ment at det skal være partnerbehandling, men at legen har latt det være kvinnens valg å gi den ene pakningen til partneren. Den moralske konflikten blir, som beskrevet i oppgaven, hvem skal farmasøyten ta mest hensyn til, den aktuelle kvinnens behov for diskresjon og hennes samtykke til helsehjelp eller partnerens behov for informasjon om behandlingen. I dette ligger og for en stor del de verdiene som står på spill. Teksten antyder at hun kan unnlate å involvere partneren i behandlingen, dersom bruksområdet ikke står på etiketten.

Som caset antyder ser jeg to handlingsalternativer: Å insistere på at «TIL KLAMYDIABEHANDLING» skrives på etiketten, eller å sløyfe det og overlate til henne eventuelt å komme på andre tanker og informere partneren om sykdommen.

I denne situasjonen ville jeg først og fremst tatt hensyn til den aktuelle kvinnens ønske om diskresjon og sløyfet informasjonen om klamydia. I og med at hun er godt kjent med hva legemidlet skal brukes til, har hun tilstrekkelig opplysninger til å kunne bruke det riktig og eventuelt informere kjæresten om riktig bruk. Det vil uansett være hennes valg å gi kjæresten den ene pakningen.

Redigert av Kjersti Bakken

Fra Etiske regler for farmasøyter i Norge:

Regel 1:

Farmasøyten skal arbeide for at legemidler fremstilles, distribueres og brukes til gavn for individ og samfunn slik at helse og livskvalitet fremmes. Arbeidet skal preges av respekt for liv og hensyn til individets selvstendighet og integritet.

Regel 3:

Farmasøyten skal gi faglige råd og informasjon om legemidler, og ved veiledning og oppfølging av legemiddelbruk bidra til å løse helseproblemer for den enkelte og for samfunnet.

Regel 4:

Farmasøyten skal iaktta taushet om sykdomsforhold og privatliv til brukerne av farmasøytiske tjenester, og respektere retten til diskresjon.

Norsk Farmaceutisk Tidsskrift 2/2002
Til toppen

Etisk problemstilling, kasus 3:

Hva ville du ha gjort?

Kasus 3

Du jobber på et apotek i en av våre nye apotekkjeder. Det er en hektisk dag med masse kunder og litt knapp bemanning. Det er lunsjtid, og du tar over jobben i direkteresepturen. En mann i 30-årene står først i køen og leverer deg en resept på Dumoxin 100mg 10 tabletter. Han gir med hele seg uttrykk for at han har det travelt, og over skulderen hans skimter du et titalls personer i køen bak ham.

I løpet av noen få sekunder raser flere tanker gjennom hodet ditt: I henhold til rabattavtalen med grossisten skal du forsøke å selge ham Vibramycin. Ifølge apotekloven har du plikt til å opplyse kunden om billigste synonym preparat, som i dette tilfellet er Doxysol. Denne plikten gjelder imidlertid ikke dersom prisforskjellen er ubetydelig. Men hva er en «ubetydelig prisforskjell»?

Med tanke på arbeidspresset i apoteket og kollegaene dine som må bære en større del av byrden dersom du bruker mye tid på «bagateller», bør du se å få ekspedisjonen unna så fort som mulig. Kunden ser også ut til å ville verdsette en raskest mulig håndtering av ekspedisjonen fra din side.

Hvor bør lojaliteten din være? Hos kunden, grossisten, kollegaene eller til lovens bokstav? Er det mulig å ivareta alle, og hvis ikke, hvilket alternativ skal du velge?

Helene Birkeland:

Ifølge vareregisteret på vårt apotek varierer prisene for de fire alternativene fra kr 80,30 til kr 82,30. Dette vil jeg kalle en ubetydelig prisforskjell, og jeg tror at i dette tilfellet er det i kundens interesse å få sin Dumoxin så raskt som mulig, selv om han med et annet preparat kunne ha spart «hele» 2 kr. Tid er penger.

I andre tilfeller kan det imidlertid være betydelige prisforskjeller, og da må man selvsagt informere kunden om hvilke alternativer som finnes, så de selv kan velge (kfr. etisk regel nr. 1). Et problem kan være at folks oppfatninger av hva som er «betydelig prisforskjell» kan divergere sterkt. Av erfaring vet jeg at mange foretrekker å få det preparatet de er vant til selv om prisen er noe høyere. Samfunnsøkonomisk vil det være på «blåreseptene» de største innsparinger kan gjøres. Her er det imidlertid svært viktig å forsikre seg om at kunden er innforstått med at de nå har fått et annet produkt som er likeverdig med det legen har forskrevet eller som de tidligere har brukt. Endring av preparat kan ofte være vanskelig å forklare for kunden og øker faren for misforståelser og feilbruk. Det er derfor av avgjørende betydning at legen som kjenner pasienten, anmerker på resepten dersom han mener at bytte av preparat ikke må foretas.

Som farmasøyter er vi forpliktet til å arbeide for riktig legemiddelbruk (kfr. også etisk regel nr. 3). Dette er et overordnet mål som etter min mening ikke bør settes til side for at Rikstrygdeverket skal spare noen kroner. Generisk substitusjon medfører ekstraarbeid for apoteket av flere grunner: Man skal finne billigste synonym, kunden må informeres ekstra og forskrivende lege skal varsles i ettertid.

Dette merarbeidet vil ramme både andre kunder som må vente lenger og apotekets ansatte.

Som farmasøyter er vi først og fremst forpliktet av apotekloven, deretter vil jeg sette hensynet til kunden (både økonomi og sikkerhet må vurderes). Grossisten og kollegene må finne seg i å stille bakerst i køen (jf. etisk regel nr. 5).

Bendte Larsen:

Når kunden har levert resepten til meg, begynner jeg automatisk å registrere denne. Ved registrering av preparat slår jeg inn Dumoxin, som resepten lyder på. Etter dette taster jeg ATC for å få opp synonymer.* Jeg ser at Doxysol er rimeligste preparat og tar meg derfor tid til å informere kunden om at det er et rimeligere preparat enn det legen har forskrevet. Dette inneholder samme virkestoff i samme styrke. Det er 20,- kr å spare på et slikt bytte av preparat, sier jeg til ham, og spør om han vil ha det rimeligste preparat eller det preparat som legen har forskrevet. Et slikt spørsmål vil det bare ta noen sekunder å stille og få svar på.

I casen blir det spurt om hvor min lojalitet er/bør være. Jeg svarer – uten å nøle – hos kunden så klart.

Jeg skal forklare, hvordan jeg tenker, når jeg handler som ovenfor beskrevet.

1. Kunden ser ut som han har travelt, men jeg kan ikke se på ham om han har det så travelt at han vil betale 20 kr ekstra for å spare ett minutt eller to. Hva som er en ubetydelig prisforskjell for ham, må han selv svare på.

2. Jeg kan ikke belaste kunden med ekstrakostnader, fordi jeg og mine kolleger har det travelt.

3. Jeg vil ikke bringe Vibramycin inn i denne samtalen. Jeg kan ikke finne et eneste seriøst argument, som jeg kan legge frem for kunden, for å overbevise ham om at han bør kjøpe Vibramycin.

Ved å handle som ovenfor beskrevet, mener jeg at jeg tar så mye hensyn til kunden som jeg kan. I tillegg følger jeg apoteklovens bokstav. Jeg forsøker å legge valgmulighetene frem for kunden så kortfattet og klart som jeg klarer, og tar på denne måten hensyn til både kundens travelhet og travelheten i apoteket.

Rabattavtalen med grossisten vil jeg se helt bort fra, så lenge denne ikke medfører at det også er det billigste alternativet for kunden. Her vil jeg støtte meg til etisk regel nr. 5.

* Når jeg ser på prisene på de tre nevnte legemidlene i dag er den lik. Men jeg tar utgangspunkt i oppgaven, slik den er formulert og antar at Vibramycin enten er dyrere enn de to andre preparatene eller har samme pris.

Inger Wabø:

Slik jeg ser det er den moralske konflikten i denne situasjonen presentert i oppgaveteksten. Er det mulig å ivareta alle partene og hvis ikke, hvilket alternativ skal jeg velge? Oppgaveteksten gjør også rede for de verdiene som står på spill. De berørte parter er kunden, andre kunder, grossisten, kollegaene (apoteket?) og loven (samfunnet?). Oppgaven presenterer videre en del alternativer for handling.

Når det gjelder aktuelle lover å ta hensyn til, så henvises det i teksten til apotekloven og informasjonsplikten. Jeg vil imidlertid også ta hensyn til Pasientrettighetsloven som sier at pasienten har rett til å medvirke ved gjennomføring av helsehjelpen ved valg mellom tilgjengelige og forsvarlige behandlingsmetoder (§ 3-1). Videre heter det i helsepersonelloven at helsepersonell skal sørge for at helsehjelpen ikke påfører pasienter, helseinstitusjoner, trygden eller andre unødvendig tidstap eller utgift.

Våre egne etiske regler sidestiller, slik jeg ser det, hensynet til pasienten og hensynet til samfunnet, så for meg er det dessverre liten hjelp å få der.

Hva ville jeg gjort?

Jeg ville først og fremst tatt hensyn til kundens rett til å velge mellom flere alternativer. Jeg ville gjort kunden oppmerksom på at det finnes billigere alternativer enn det legen har skrevet på resepten, og spurt om han ønsket informasjon om alternativene. Samtidig ville jeg opplyst om at det ville bli litt lenger tid å vente dersom han valgte å bytte preparat. Kanskje ville kundens valg føre til at hensynet til enkelte av de andre partene også ble ivaretatt, kanskje ikke.

Redigert av Kjersti Bakken

(Kasus 1 og 2 ble presentert i henholdsvis NFT nr. 5/2001 og 8/2001.)

Fra Etiske regler for farmasøyter i Norge:

Regel 1:

Farmasøyten skal arbeide for at legemidler fremstilles, distribueres og brukes til gavn for individ og samfunn slik at helse og livskvalitet fremmes. Arbeidet skal preges av respekt for liv og hensyn til individets selvstendighet og integritet.

Regel 3:

Farmasøyten skal gi faglige råd og informasjon om legemidler, og ved veiledning og oppfølging av legemiddelbruk bidra til å løse helseproblemer for den enkelte og for samfunnet.

Regel 5:

Farmasøyten skal ikke la personlige eller kollegiale hensyn hindre en yrkesutøvelse preget av faglig integritet og profesjonalitet.

Norsk Farmaceutisk Tidsskrift 11/2001
Til toppen

Etisk problemstilling, kasus 2:

Hva ville du ha gjort?

Kasus 2

Du er farmasøyt på et apotek i en bydel i Oslo og har jobbet der i fem år. En morgen, like etter at apoteket har åpnet, ekspederer du en resept fra en mann i 30-årene. Resepten er skrevet ut av en lege som «sokner til» ditt apotek, og den lyder på 100 tabletter Paralgin forte og 3x30 tabletter Rohypnol 1 mg. Resepten er korrekt utfylt, og legens underskrift er som den pleier å være.

Senere på dagen, kort før stengetid, kommer mannen tilbake, denne gang med resept fra en annen lege som også «sokner til» apoteket. Denne resepten lyder også på 100 tabletter Paralgin forte og 3x30 tabletter Rohypnol 1mg og i tillegg 50 tabletter Temgesic 4mg. Det er ikke noe som tyder på at resepten er falsk. Han får en kølapp og setter seg ned for å vente på å få utlevert legemidlene.

Mannen som kommer med reseptene, er ikke tidligere kjent for deg, og det er ikke noe påfallende ved hans utseende eller atferd. De to legene som er involvert som forskrivere, har begge et godt omdømme og er ikke kjent for å være «slepphendt» med reseptene. Den andre farmasøyten som er på jobb sammen med deg, mener likevel at «du kan da ikke levere ut ‘dobbelt porsjon med rent dop’ på denne måten!»

Hva ville du ha gjort?

Inger Wabø:

Problemet for meg består i å få konstatert om den siste resepten er ekte, og om jeg, hvis den er ekte, skal levere ut «dobbelt porsjon» av legemidler som er allment kjent som «misbruksmidler».

Den moralske konflikten i situasjonen er på den ene siden hensynet til respekten for kundens integritet, hvis jeg mistenker ham for å være svindler eller legemiddelmisbruker som går til flere leger, og på den annen side hensynet til at jeg skal arbeide for at legemidler skal brukes til gavn for individ og samfunn. Hvis jeg bestemmer meg for å ringe legen, vil det foreligge en konflikt med hensyn til taushetsplikten.

Ifølge forskriftene skal legemidlet ikke utleveres før det er konferert med reseptutsteder dersom det vurderes som sannsynlig at legemidlet vil bli misbrukt. (§ 8–3, fjerde ledd i utleveringsforskriften.)

Når det gjelder taushetsplikten kan jeg som helsepersonell gi opplysninger videre når tungtveiende private eller offentlige interesser gjør det rettmessig. Dersom kundens behov tilsier det, skal yrkesutøvelsen skje ved samarbeid og samhandling med annet kvalifisert helsepersonell.

Jeg anser det som mest sannsynlig at kunden er en misbruker, og ville nok tatt hensyn til muligheten for at enten resepten var falsk, eller at han hadde «lurt» legen, og hvilke konsekvenser utlevering av legemidlene vil kunne få på lang sikt. Jeg ville sagt ifra til kunden at jeg ikke kunne ekspedere legemidlene før jeg hadde snakket med legen. Min erfaring er at resultatet i slike tilfeller blir at resepten ikke ekspederes. Dersom resepten er ekte og legen opprettholder forskrivningen, ville jeg ha ekspedert resepten.

Bendte Larsen:

Jeg antar at begge reseptene er skrevet ut til mannen som henter legemidlene.

1. Hva tilsier at jeg ikke skal ekspedere den siste resepten?

Taushetsplikten hindrer meg i å ringe til noen av legene. Fylkeslegen kan eventuelt kontaktes i slike situasjoner. Etter min vurdering vil det være å skyte langt over mål å kontakte fylkeslegen på grunn av to resepter til samme mann på samme dag. Jeg synes heller ikke at tilfellet er så alvorlig at jeg vil bryte min taushetsplikt ved å ringe til lege nr. 2.

Etisk regel nr. 1 sier at jeg skal arbeide for at legemidler brukes til gavn for individ og samfunn, slik at helse og livskvalitet fremmes. Jeg skal også ha respekt for individets selvstendighet. Etisk regel nr. 1 kan tilsi at jeg bør nekte å ekspedere, hvis jeg tror legemidlene vil bli misbruk, men den kan også tilsi at jeg ikke skal blande meg opp i hvorfor mannen må ha så store mengder legemidler, og hvorfor han går til to leger. Mannen leverer tross alt to helt lovlige resepter.

2. Hva tilsier at jeg skal ekspedere den siste resepten uten videre?

Det dreier seg om to gyldige resepter. På et annet apotek ville han uten kommentarer fått ekspedert resept nr. 2. Hvis jeg ikke ekspederer den, bør jeg holde den tilbake, ellers kan mannen bare gå på et annet apotek. Men jeg finner ingen hjemmel for dette.

3. Jeg bør snakke med mannen!

Siden jeg ikke kjenner ham, krever jeg legitimasjon ved utlevering. Jeg synes det er vanskelig å spørre mannen direkte hvorfor det er to leger inne i bildet, men håper at en samtale vil gi en naturlig forklaring på dette.

Uansett ville jeg trolig ekspedere den siste resepten ettersom jeg ikke finner hjemmel for å holde den tilbake. Men jeg kan kommentere at han har fått både 100 Paralgin forte og 90 Rohypnol tidligere på dagen og spørre om han virkelig trenger så store mengder legemidler på en gang. Hvis han imidlertid kan gi en rimelig forklaring, er det uproblematisk for meg å levere ut alle legemidlene.

Helene Birkeland:

De etiske regler som her er aktuelle, er nr. 1 og 4 (se egen ramme).

Det kunne være fristende å informere lege nr. 2 om at mannen tidligere på dagen hadde fått utlevert liknende medikamenter fra en annen lege. Slik jeg ser det, er det stor sjanse for at det foreligger et misbruk, hvorfor skulle ellers 30-åringen oppsøke forskjellige leger for å få resepter på A- og B-preparater?

En mulighet kan da være å bruke § 8–3 fjerde ledd i utleveringsforskriftene. Men hvordan skal vi begrunne vår mistanke om misbruk overfor reseptutsteder 2 uten å fortelle om resepten som var ekspedert tidligere på dagen? Slik jeg tolker loven, vil det nemlig være et brudd på taushetsplikten, og for meg faller dermed den muligheten bort.

Vi kan selvsagt kontakte fylkeslegen som i neste instans kan innhente opplysninger fra apotek om forskrivning til denne mannen. Dette er imidlertid en prosess som tar tid, og det løser ikke den aktuelle situasjon.

Vi har også mulighet til å nekte ekspedisjon etter apotekloven av 1. mars 2001, § 6–2 andre ledd c).

Konklusjonen min blir at jeg ville være nødt til å ekspedere resepten i dette tilfellet, men i tiden fremover ville jeg ha fulgt ekstra godt med i forskrivninger til denne mannen og kontakte fylkeslegen dersom mistanken får ytterligere næring.

Mannen kan selvsagt også bruke andre apotek, men det ligger utenfor min kontroll.

Redigert av Kjersti Bakken

(Kasus 1 ble presentert i NFT nr. 5/2001.)

Fra Etiske regler for farmasøyter i Norge:

Regel 1:

Farmasøyten skal arbeide for at legemidler fremstilles, distribueres og brukes til gavn for individ og samfunn slik at helse og livskvalitet fremmes. Arbeidet skal preges av respekt for liv og hensyn til individets selvstendighet og integritet.

Regel 4:

Farmasøyten skal iaktta taushet om sykdomsforhold og privatliv til brukerne av farmasøytiske tjenester, og respektere retten til diskresjon.

Norsk Farmaceutisk Tidsskrift 8/2001
Til toppen

Etisk problemstilling, kasus 1:

Hva ville du ha gjort?

Etikkrådet presenterer her første kasus i den nye serien «Hva ville du ha gjort?» der et kommentatorpanel – bestående av farmasøytene Bendte Larsen, Helene Birkeland og Inger Wabø – drøfter etiske problemstillinger. Introduksjon til serien og presentasjon av de tre i panelet ble omtalt i NFT nr. 4/2001.

Kasus 1

A.B. har arbeidet som farmasøyt i sykehusekspedisjonen på apoteket ved sentralsykehuset i sju år. Hun har nettopp avsluttet et 2 vekttalls eksamenskurs i onkologi ved universitetet og har blitt overført til et «satellitt-apotek» på kreftavdelingen. Her har hun nå arbeidet i tre måneder.

Lederen på satellitten, cand.pharm. J.M. har jobbet i alt 15 år ved sykehusapoteket, de siste 10 årene som leder på satellitten. Han er faglig meget vel ansett blant farmasøytene.

Nylig, ved starten av en arbeidsdag, blir A.B. trukket til side av en av kreftsykepleierne som i klare ordelag gir uttrykk for lettelse over at sykepleierne nå endelig kan slappe av i forhold til kontroll av intravenøse tilberedninger. A.B. som ikke umiddelbart skjønner hva sykepleieren hentyder til, ber om mer informasjon.

Sykepleieren kan da fortelle at J.M. stadig oftere i de senere år har levert infusjonsposer med feil legemiddel, feil styrke eller feil pasientnavn til avdelingen. Så langt har det, så vidt sykepleieren vet, ikke fått alvorlige følger fordi sykepleierne eller legene har oppdaget feilen ved kontroll før infusjonen skulle settes. Men dette har medført ekstra arbeid for sykepleierne og irritasjon fordi alle leveranser har måttet trippel-sjekkes før de kunne settes.

Sykepleieren sier han håper at det nå blir A.B. som får hovedansvaret på satellitten. Hvis ikke, lurer han på hva avdelingen bør gjøre med problemet, eller for å si det rett ut, med J.M.?

A.B. rekker ikke å ta tak i spørsmålet der og da, for hun har en arbeidsoppgave som venter, men hun lover å ta kontakt med sykepleieren igjen så fort som mulig for å forsøke å komme frem til en god løsning.

Bendte Larsen:

Jeg tenker meg i A.B.s sted og spør:

Står det virkelig så dårlig til med kvaliteten på legemidlene satellitten leverer?
Er det samarbeidsproblemer mellom kreftsykepleieren og J.M.?

Slik jeg oppfatter det sorterer satellitten både faglig og administrativt under sykehusapoteket, og det er apotekets ansvar å ta hånd om denne saken.

Jeg vil si til kreftsykepleieren at jeg ser meget alvorlig på informasjonen han har gitt meg, og at apoteket vil komme tilbake med en løsning så snart mulig. Jeg tror ikke sykepleieren vil ta dette ille opp.

Internt i apoteket ser jeg to handlingsalternativ:

1) Jeg kan gå til ansvarlig faglig leder for sykehusapoteket og fremlegge sykepleierens beretning. Jeg vil presisere at jeg ikke har andre holdepunkter enn dette. Jeg vil ikke oppgi hvilken sykepleier det dreier seg om. Faglig ansvarlig leder har krav på å bli orientert om mulig brist i kvaliteten på leveranse av legemidler så snart mulig, selv om dette kan være falsk alarm. Leder må avgjøre hvordan saken videre skal håndteres.

Det jeg risikerer ved å handle slik, er at J.M. blir skuffet over meg, over at jeg ikke har tatt saken opp med ham direkte og fått høre hans versjon av saken. Men J.M. er faglig godt ansett av de øvrige farmasøytene, og det bør egentlig ikke være problematisk å snakke om slike ting, selv med apotekeren involvert.

2) Jeg kan ta en prat med J.M. Det kan være en bedre fremgangsmåte. Jeg kan si til J.M. at jeg er blitt fortalt at det har forekommet feil ved blanding og signering på satellitten. Jeg vil ikke oppgi hvor jeg har fått informasjonen fra, men spørre om han også har fått slik tilbakemelding. Jeg vil forhøre meg om de driver med feilregistrering ved satellitten og eventuelle resultater. Er svaret nei, vil jeg spørre om han ikke tror feilregistrering kan være et godt utgangspunkt for å arbeide mot de beste arbeidsrutinene. Han som vet hvilke forskrifter som gjelder, bør også kunne svare på hvorvidt det er påbudt å registrere feil ved en slik avdeling.

Samtidig vet jeg at hvis tilstanden virkelig er slik som kreftsykepleieren beskriver, MÅ jeg bidra til en bedring av kvaliteten på arbeidet ved satellitten. Hva jeg til slutt velger å gjøre avhenger av de personlige egenskapene til apotekeren og J.M. og mitt forhold til de to. Uansett mener jeg å leve opp til de tre etiske reglene som jeg har funnet relevante i forbindelse med denne saken: regel 2, 5 og 7.

Helene Birkeland:

Det første som slår meg er følgende:

• Er sykepleierens påstander riktige?

A.B. bør sjekke at sykepleierens påstander stemmer, før hun går videre med saken. Hvis dette har foregått over flere år, er det merkelig at ingen har tatt affære tidligere. Kan påstandene bunne i personlige motsetninger mellom sykepleieren og J.M.? Dette blir spekulasjoner, men vi skal ikke glemme at «en fjær kan bli til fem høns».

Hvis sykepleieren har rett, tyder det på at kvalitetssikringen ved produksjon og bruk av infusjonsvæsker er mangelfull. Det naturlige vil da være å ta kontakt med sykehusapotekeren, fortelle hva som sies om J.M. og sørge for at det utarbeides nye, sikre kontrollrutiner.

Hvordan har disse feilene kunnet oppstå? Kan det skyldes en altfor stresset arbeidssituasjon, eller er det andre forhold som spiller inn? Medfører lang rutine i jobben at han sluntrer unna instruksene eller er det snakk om misbruk av alkohol eller andre rusmidler? Slike muligheter bør undersøkes nærmere.

Etiske regler nr. 2, 5 og 7 oppleves relevante i situasjonen.

Ad 2: Dette betyr at A.B. ikke kan overse J.M.s feilproduksjon, de faglige standarder er ikke oppfylt, hun plikter å gå videre med saken.

Ad 5: Det vil si, hensynet til pasientens sikkerhet går foran hensynet til kollegaens omdømme og en eventuell påtale fra ledelsen.

Ad 7: Både regel 2 og 5 taler for at A.B. må gå videre til ledelsen med saken, mens regel 7 tilsynelatende kan bety at J.M. må beskyttes. Jeg mener imidlertid at det er pasientenes sikkerhet som må prioriteres fremfor J.M.s yrkesstolthet. Det fremmer heller ikke gode samarbeidsforhold at kollegaer skal gå i usikkerhet og ikke kunne stole på J.M.s arbeid.

A.B. risikerer at J.M. mistenker at hun «anmelder» ham for å oppnå et gode for seg selv (lederstillingen på satellitten)? Dette må hun heve seg over. Konsekvensen av A.B.s inngripen kan i verste fall bli at J.M. mister jobben, eventuelt blir omplassert til et annet arbeidsområde.

Konsekvensetikken sier at den handling er rett som fører til det beste resultat. Pliktetikkens grunnregel er at hensynet til pliktene går foran konsekvensene. Begge disse etiske prinsipper taler for at A.B. må gå til ledelsen med forholdet, og så må denne komme frem til en ordning.

Inger Wabø:

Jeg vil drøfte situasjonen i lys av både den konsekvens-etiske og pliktetiske grunnmodellen. For å fungere trenger konsekvensetikken en verdilære. Konsekvensene må identifiseres for at vi skal kunne si hvilken handling som er rett. De verdiene jeg vil legge vekt på her, er ansvarlighet og solidaritet (etiske regler nr. 2 og nr. 5).

Konsekvensen av at A.B. velger å ikke gjøre noe, kan i verste fall bli at en pasient skades eller dør som følge av behandlingen. For J.M. kan i verste fall konsekvensen bli at han fratas sin autorisasjon som farmasøyt. I en konsekvensetisk argumentasjon er det etter mitt syn helt klart at A.B. bør gjøre noe med situasjonen.

Den pliktetiske grunnmodellen sier at vi skal velge den handlingen som er rett eller god i seg selv uavhengig av hva konsekvensene måtte bli. Jeg vil her vise til i helsepersonelloven som sier vi har plikt til å bidra til sikkerhet for pasienter og kvalitet i helsetjenesten samt tillit til helsepersonell og helsetjeneste (§ 1). Videre sier apotekloven at apoteket skal etablere internkontroll for virksomheten og kunne dokumentere at virksomhet og tjenester planlegges, utføres og vedlikeholdes i samsvar med krav fastsatt i lov og forskrift (§ 5-6). Også i et pliktetisk perspektiv er det etter mitt syn helt klart at A.B. må gjøre noe med situasjonen.

Slik jeg ser det bør A.B. først diskutere situasjonen med J.M. for å høre hans syn på saken. Det er mye som taler for at de bør gå igjennom prosedyrer for tilvirkning og kontroll samt rapportering av avvik. For meg virker det som prosedyrene ikke er fulgt, eller ikke er gode nok. Dersom ikke A.B. og J.M. sammen finner frem til en god løsning, bør A.B. ta saken opp med apotekeren. Jeg forutsetter at de da finner ut hvordan problemet best kan håndteres.

Fra Etiske regler for farmasøyter i Norge:

Regel 2:

Farmasøyten skal utføre sitt arbeid i henhold til faglige standarder og i overensstemmelse med anerkjente vitenskapelige prinsipper.

Regel 5:

Farmasøyten skal ikke la personlige eller kollegiale hensyn hindre en yrkesutøvelse preget av faglig integritet og profesjonalitet.

Regel 7:

Farmasøyten skal bidra til å utvikle gode samarbeidsforhold.

Etikkrådet ønsker respons!

Etikkrådet oppfordrer leserne til å sende inn etiske problemstillinger som de ønsker belyst av kommentatorpanelet. I tillegg ønsker rådet tilbakemeldinger på allerede presenterte saker.

Norsk Farmaceutisk Tidsskrift 5/2001
Til toppen